2020-22호 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 일부 개정 : 2020-02-07

2020-22호 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 일부 개정 : 2020-02-07
 윤봉근( ☎ 044-202-2513 )/  질병정책과/ 일부개정 / 고시/개정일 : 2020-02-07/ 발령번호 : 2020-22호

「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 일부개정」

 

1. 개정이유

2020년 암환자의료비 지원사업 대상자 선정 기준 마련을 위하여 건강보험료 및 소득․재산 기준을 조정하고, 서식개선 등 세부사항을 정비하여 운영 과정상 미비점을 보완하기 위함

 

2. 주요내용

가. 고시 개정 등의 재검토기한을 현행 1년에서 3년으로 변경(안 제7조)

나. 의료비 지원대상 선정기준 변경(안 별표1)

- 건강보험료 및 소득․재산 기준 변경

· 성인 암환자 지원대상 선정을 위한 건강보험료 조정

· 소아 암환자 지원대상 선정을 위한 소득․재산기준 조정

다. 암환자 의료비 지원 서식 개선(안 별지 서식)

- 암환자의료비 등록 신청서 통합(서식 1, 3, 5)

· 소아(일반·의료급여), 성인 의료비 등록신청서 통합

- 소아암환자 가구 소득·재산 조사 결과 통보서 삭제(서식 2-3)

· 지자체 자체 서식 활용

- 암환자의료비 지원 신청서 통합(서식 4, 4-1, 6, 6-1)

· 소아·성인 의료비 지원신청서 통합

- 개인정보 이용·제공 동의서(서식 7, 7-1)

· 개인정보 보유 및 이용 기간 변경(영구 → 사업종료 시)

- 암환자의료비 지원사업 실적보고서 삭제(서식 10, 10-1)

- 암환자의료비 지원사업 지원대상자 결정통보서(적합·부적합) 통합(서식 11, 11-1)

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「암관리법」

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합 의 : 별도조치 필요 없음

라. 첨 부 : 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 일부 개정안

보건복지부고시 제2020-22호

 

「암관리법」 제13조 및 같은 법 시행령 제10조의 규정에 의하여 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2019-17호, 2019.2.1.)를 다음과 같이 개정․발령합니다.

 

2020년 2월 7일

보건복지부장관

 

암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 일부개정

 

암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조를 다음과 같이 한다.

「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2020년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

 

별표1을 별지와 같이 한다.

별지 제1호서식, 제4호서식, 제4-1호서식, 제7호서식, 제7-1호서식, 제11호서식을 각각 별지와 같이 하고, 별지 제2-3호서식, 제3호서식, 제5호서식부터 제6-1호서식까지, 제10호서식, 제10-1호서식, 제11-1호서식을 삭제 한다.

 

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(지원기준 적용례) 2020년 1월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 지원기준은 이 고시를 적용한다.

                                                                  신ㆍ구조문대비표

현행	개정안
제7조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2019년 12월 31일까지로 한다.	제7조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2020년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

[별표1]

 

의료비 지원대상 선정기준(제2조 관련)

 

1. 소아암 환자

구분	기준
지원대상	- 등록신청일 기준 18세 미만의 자 - 기 지원대상자 중 2020년도에18세가 도래하는 자
지원암종	- 악성신생물(C00∼C97), 제자리신생물(D00-D09), 행동양식 불명 및 미상의신생물(D37∼D48)중 일부(D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5) * 질병분류는 통계청 고시 제2015-309호 『한국표준질병․사인분류』에 의함
소득기준	- 소득(원/월, 해당금액 이하), ‘2020년 기준 중위소득 120% 적용’ 1인 2,108,633 2인 3,590,376 3인 4,644,692 4인 5,699,009 5인 6,753,325 6인 7,807,642 7인 8,867,658     * 8인 가구 9,927,674원 * 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가 시마다 1,060,016원씩 증가
재산기준	- 재산(원, 해당금액 이하) 1인 212,566,734 2인 248,100,144 3인 273,383,511 4인 298,666,878 5인 323,950,245 6인 349,233,612 7인 374,653,669     * 8인 가구 400,073,727원 * 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가 시마다 25,420,058원씩 증가

 

2. 성인 암환자

가. 건강보험가입자

구분	기준
지원대상	- 2020년도 국가암검진사업을 통하여 확인된 신규 암환자(국가암검진 1차 검진 필수) - 2019년 12월 31일까지 국가암검진 절차에 따라 검진을 하고 당해 연도 암 진단을 받은 자 중 건강보험료 기준에 적합한 자 - 2017년 또는 2018년 의료비 기 지원대상자 중 건강보험료 기준에 적합한 자
건강보험료 기준	- 직장가입자 100,000원 이하(2020년 1월 1일) - 지역가입자 97,000원 이하(2020년 1월 1일) * 암검진실시기준 제10조에 따른 비용지원대상자는 대상자로 선정된 당해 연도는 건강보험료 납부액과 관계없이 지원(2020년 한시 적용)
지원암종	위암(C16), 대장암(C18~C20), 간암(C22), 유방암(C50), 자궁경부암(C53),
지원대상자 인정범위	- 국가암검진 1차 검진일로부터 만 2년 이내에 개별검진을 통해 암 진단을 받은 자 중 건강보험료 기준에 적합한 자 - 암검진실시기준 제4조제3항에 따라 해당 암검진을 받은 것으로 보는 자가 유예기간 동안 개별검진을 통해 암을 진단 받은 경우 - 국가암검진 대상자 중 중증장애 또는 임신, 치매 등의 사유로 국가암검진을 받지 못하였지만 암을 진단 받은 경우

 

나. 의료급여수급자

구분	기준
지원암종	악성신생물(C00∼C97), 제자리신생물(D00-D09), 행동양식 불명 및 미상의 신생물(D37∼D48)중 일부(D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5) * 질병분류는 통계청 고시 제2015-309호 「한국표준질병·사인분류」에 의함

 

다. 폐암환자

구분	기준
건강보험료 기준	- 직장가입자 100,000원 이하(2020년 1월 1일) - 지역가입자 97,000원 이하(2020년 1월 1일)

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]					(앞 쪽)
암환자 의료비 등록 신청서
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
등록 대상자	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소		가구원수 (환자 포함)	명
	암 관련 정보 수신 여부	[ ] 동의 [ ] 동의하지않음	만족도 조사 참여 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
신청인 (보호자 등)	성명		주민등록번호
	관계		전화번호
진단정보	상병명		상병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소재지
의료보장	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종/ [ ]특례종/ [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
후원여부	국가지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	개인‧단체 후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		[ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다.   년 월 일   신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우)   보건소장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.   환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다.   보건소장 등록신청 동의 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
제출서류
신청자 제출 서류	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부) 4. 금융정보 등 제공 동의서 5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당) - 소득재산 정보제공 동의서 - 소득재산부채 관련 서류
해당자 제출	1. 전문의 소견서 2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인]) 3. 외국인 등록사실증명서 4. 가족관계등록부 증명서
보건소 담당자 확인 사항	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인]) 3. 주민등록등(초)본
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.   민원인 (서명 또는 인)

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]

(앞 쪽)

암환자 의료비 지원 신청서(환자용)

신청구분

[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)

지원 대상자

성 명

주민등록번호

주 소

상 병 명

상 병 코 드

지급계좌번호

은행/예금주

의료보장

[ ] 건강보험가입자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종 / [ ]특례 종 / [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)

신청인

성 명

관계

전화번호

후원 여부

국가 지원금

[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )

[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타

공단환급금

[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )

개인・단체후원

[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )

※ 지원 신청내역

금회 신청건수

년

총 ( ) 건

년

총 ( ) 건

년

총진료비 (A+B+C)

환자부담금 소계(A+C)

급여부담금 소계

비급여 부담금(C)

본인일부부담금(A)

보험자부담금(B)

원

원

원

원

원

신청 소계

본인일부부담금

원

비급여 본인부담금

원

년

총진료비 (A+B+C)

환자부담금 소계(A+C)

급여부담금 소계

비급여 부담금(C)

본인일부부담금(A)

보험자부담금(B)

원

원

원

원

원

신청 소계

본인일부부담금

원

비급여 본인부담금

원

※ 총 지원현황

구분

지급한도액

기지급액

금회 지급 결정액

예상잔액

계

본인 일부부담금

비급여 본인부담금

년

원

원

원

원

원

원

년

원

원

원

원

원

원

년

원

원

원

원

원

원

위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다.   년 월 일   신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보건소장 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
※ 세부신청내역
순번	의료비 발생연도	요양기관	진료 구분	진료일자 (시작일~종료일, 기간)	영수증 발행내역				신청 금액
					총 진료비 (A+B+C)	급여 진료비		비급여 부담금(C)	법정본인 부담금	비급여 부담금
						법정본인 부담금(A)	보험자 부담금(B)
1	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
2	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
3	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
4	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
5	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
※ 유의사항 ❍ 조혈모세포 이식비용, 가발비 등 비의료비는 영수증 발행기관, 영수증 일자, 신청금액만 기재하고, [비급여 부담금]에 기재함 ❍ 세부신청내역은 서면으로 작성시에만 사용하며, 필요시 편집 및 추가 기재할 수 있으며, 정보시스템 상에서 입력한 내역을 출력하거나 관련 엑셀 서식으로도 대체 가능함 ❍ 폐암 정액지원금은 급여 진료비 중 [법정본인부담금]에 기재하며, 조혈모세포 이식비용 등 비의료비는 영수증 발행기관, 영수증 일자, 신청금액만 기재하고 [비급여 부담금]에 기재함								총 신청금액	급여	비급여
									원	원

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호의1서식]											(앞 쪽)
암환자 의료비 지원 신청서(요양기관용)
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인] [ ] 폐암환자[성인] (기지원자 : [ ] 정액금 [ ] 실비)
지원 대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종 / [ ]특례 종 / [ ]차상위 본인부담금 경감대상자)
신청기관	기 관 명				전화번호
	주 소
	지급계좌번호				은행/예금주
후원여부	국가 지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	년	총 ( ) 건
	년	총 ( ) 건
진료기간	입 원	최초 년 월 일 ~ 마지막 년 월 일 (총 일간)
	외 래	최초 년 월 일 ~ 마지막 년 월 일 (총 일간)
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			보험자부담금(B)
	원	원		원			원			원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금			원
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			보험자부담금(B)
	원	원		원			원			원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금			원
위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다.   년 월 일   신청 요양기관의 장： (직인) 보건소장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
※ 세부신청내역
순번	의료비 발생연도	요양기관	진료 구분	진료일자 (시작일~종료일, 기간)	영수증 발행내역				신청 금액
					총 진료비 (A+B+C)	급여 진료비		비급여 부담금(C)	법정본인 부담금	비급여 부담금
						법정본인 부담금(A)	보험자 부담금(B)
1	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
2	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
3	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
4	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
5	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
※ 유의사항 ❍ 세부신청내역은 요양기관에서 발행하는 진료내역서로 대체 가능하되, 해당항목이 모두 기재되어야 함 ❍ 정보시스템 상에서 입력한 내역을 출력하여 사용하거나 관련 엑셀 서식으로도 대체 가능함 ❍ 폐암 정액지원금은 급여 진료비 중 [법정본인부담금]에 기재하며, 조혈모세포 이식비용 등 비의료비는 영수증 발행기관, 영수증 일자, 신청금액만 기재하고 [비급여 부담금]에 기재함								총 신청금액	급여	비급여
									원	원

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호서식]
암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(환자용)
(앞 쪽)
성 명		주민등록번호		-
주 소		연락처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업   2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집․이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재난적의료비지원 여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용   3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함), 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력   4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 사업 종료 시   5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.
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본인은 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.
개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입) 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력) 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다. (필수 동의) 개인정보를 제공받는 자 이용목적 제공항목 보유 및 이용기간 사회보장정 보시스템 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인 성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보 영구 소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회 성명, 주소, 주민등록번호 퇴록 후 5년 국민건강보험공단 산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인 성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보 퇴록 후 3년 행정정보공동이용 주민등록등본, 건강보험증 등 확인 성명, 주민등록번호 4년 보건복지부 국가암정보센터 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 상병명 서비스제공 종료시까지 암환자 대상 타 지원사업 수행기관 타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인 성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보 서비스 제공 종료시까지 본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 (선택 동의) 사업 만족도 조사를 위한 수행기관 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발 성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호 만족도조사 종료시까지 본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.   7. 미성년자의 개인정보 동의 여부 -개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 법정대리인 성명 (인/서명) 환자와의 관계   법정대리인 연락처   ※ 환자가 미성년자인 경우 작성   8. 개인정보 취급자의 연락처 환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자   9. 개인정보 열람요구 및 절차 보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호의1서식]
암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서 (가구원/보호자용)
(앞 쪽)
환자 성명		동의자 성명
환자와의 관계		동의자 연락처
1. 동의자 : 지원대상자의 보호자 또는 지원대상자 중 소득·재산 조사 실시 대상 소아 암환자의 가구원 동의자 성명 주민등록번호 주소 동의확인 (서명)       (인)       (인)       (인)       (인)       (인)       (인) 2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업 3. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시․군․구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집․이용․관리) - 사회보장정보시스템을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용 - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용   4. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 환자 가구원 또는 보호자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함))   5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 사업 종료 시   6. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.
개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호) 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력) 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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7. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다. (필수 동의) 개인정보를 제공받는 자 이용목적 제공항목 보유 및 이용기간 사회보장정 보시스템 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인 성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보 영구 소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회 성명, 주소, 주민등록번호 퇴록 후 5년 국민건강보험공단 산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인 성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보 퇴록 후 3년 행정정보공동이용 주민등록등본, 건강보험증 등 확인 성명, 주민등록번호 4년 보건복지부 국가암정보센터 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 상병명 서비스제공 종료시까지 암환자 대상 타 지원사업 수행기관 타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인 성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보 서비스 제공 종료시까지 본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 (선택 동의) 사업 만족도 조사를 위한 수행기관 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발 성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호 만족도조사 종료시까지 본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.   8. 미성년자의 개인정보 동의 여부 -개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 법정대리인 성명 (인/서명) 환자와의 관계   법정대리인 연락처   ※ 환자가 미성년자인 경우 작성   9. 개인정보 취급자의 연락처 환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자   10. 개인정보 열람요구 및 절차 보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제11호서식]
암환자의료비지원사업 지원 대상자 결정 통보서
환 자 인 적 사 항	성 명		주민등록번호
	주 소		연락처
	통보 건	[ ] 개별 등록 신청 [ ] 보건소장의 등록 위임
	대상구분	[ ] 소아 암환자 [ ] 성인 건강보험가입자(5대암) [ ] 성인 의료급여수급자 [ ] 성인 폐암 환자
[ ] 적합	○ 지원 신청 기간 및 방법 - 분기 내 의료비 신청 가능하시며, 필요 시 1개월 단위로 신청 가능합니다. - 요양기관에서 암 치료비를 납부하신 후 진료비 영수증 또는 진료비 세부내역 등을 첨부하여 암환자 주민등록지 관할 보건소로 암환자 의료비 지원금을 신청하여 주시기 바랍니다. - 전액본인부담금은 급여항목일지라도 비급여 본인부담금으로 산정합니다. - 예산 부족 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다.   ○ 변경 사항 신고 귀하의 의료보장 변동이 있는 경우(건강보험가입자 <-> 의료급여수급자(차상위 C, E)) 및 주민등록지 이전 시 전입･전출일 기준 관할 보건소가 변경되므로 각 전입･전출지 보건소로 해당 사항을 알려주시기 바랍니다.   ○ 본 암환자의료비지원사업은 암환자/보호자가 실제 납부한 암 의료비에 대해 지원이 가능하므로 타 국가 지원금, 공단환급금, 개인･단체 후원금 지급 내역을 반드시 신고하여 주시기 바랍니다. - 보건소는 후원금 및 타 국가 지원금 유무를 확인 후 지원 가능한 금액을 산정하며 귀하로부터 지원금을 환수 및 차감할 수 있습니다. - 타 법률에 의한 암 치료비와 관련된 국가 지원금을 선지원 받으신 경우 암환자 의료비 연간 최대 지원 상한금액에서 타 국가 지원금을 공제한 차액까지만 지원합니다.
[ ] 부적합	○ 재등록 신청 안내 -소아 암환자 중 건강보험가입자의 경우‘재등록 신청일‘은 해당 연도 내 관련 구비서류를 모두 첨부하여 관할 보건소에 암환자 의료비 등록 신청서를 재제출한 날 입니다. - 소아 암환자 중 건강보험가입자가 소득･재산 조사결과에서 ‘부적합’ 판정을 받으셨다면 해당 연도 첫 등록 신청일로부터 6개월 이후 재등록 신청하실 수 있습니다. - 성인 건강보험가입자(국가암검진 수검자) 및 성인 폐암환자 중 1월 건강보험료 납부액이 지원 기준에 ‘부적합’한 암환자의 경우, 해당 연도에는 재등록 신청이 불가하며, 다음 연도가 지원 기간에 해당하는 경우 차기 연도에 등록 신청 가능합니다.   ○ 본 암환자의료비지원사업 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해드리며, 민간단체 지원사업 및 타 법률에 의한 국가지원사업 등 필요하신 정보는 병원 내 사회사업실이나 보건복지콜센터(129), 국가암정보센터(1577-8899)로 문의하여 제공받으실 수 있음을 안내드립니다.
귀하는 암환자의료비지원사업 지원 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 문의사항이 있으신 경우 관할 보건소 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.   년 월 일   담당자： (전화번호： )   보건소장 (직인생략)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]