(제2019-331호)(제2019-332호)_주요_개정내용_및_청구_세부작성요령_등.2019.12.31

 

주요 개정내용 및 청구 세부작성요령 등

 

 

□ 관련근거

 

○ 보건복지부 고시 제2019-331호(2019.12.31.)「장려금의 지급에 관한 기준」 일부개정

 

○ 보건복지부 고시 제2019-332호(2019.12.31.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

 

□ 개정사유 및 주요내용

 

○ 대체조제 장려금 및 사용장려금을 전액 공단부담금으로 청구토록 개선

 

※ 대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인부담을 없애고, 전액 공단부담으로 개선

- (현행) 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3] → (개정) 전액 공단부담

 

○ 주요내용

 「장려금의 지급에 관한 기준」 [별표 1] (대체조제 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법) - 제1호 마목: 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액포함 구분 의․치과 약국 비고 단가 원내조제 구입약가주1) 직접조제 구입약가주1) 직접조제의 경우 의약분업 예외지역에 한하여 산정함 사용장려금 사용장려금 원외처방 사용장려금 처방조제 구입약가주1) 예외 구분 코드 원내조제 해당 예외구분코드 직접조제 해당 예외구분코드   99주2) 99주2) 원외처방 99주2) 처방조제 해당없음 - 제2호 가목, 다목: 사용장려금 대상 의약품을 원내 처방·조제하거나 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우에는 사용장려금을 구입약가와 구분하여 청구 주2) 해당의약품의 사용장려금을 청구할 경우 요양급여비용명세서 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재(서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)

 

 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 · 별표 8의 2. 줄단위 특정내역 구분코드 ‘JS002’ 설명란 개정 구분 코드 특정 내역 특정내역 기재형식 설 명 JS002 의약분업 예외구분코드 9(2) 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표 7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

 

□ 시행일: 2020. 3. 1.(단, 2020. 3. 1일 진료(조제)분부터 적용)

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세부작성요령 및 작성방법

 

 

[1] 대체조제 장려금

 

○ (청구방법) 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가의약품으로 대체조제한 경우 장려금(약가 차액의 30%)을 산정하되, 장려금은 공단부담금으로 전액 청구

 

※「장려금의 지급에 관한 기준」 변경 내용

(기존)	약국명세서 조제투약내역의 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’로 산정된 대체조제 장려금은 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 같은 법 시행규칙 [별표 3]에 따른 본인일부부담금으로 산정
(개정)	약국명세서 조제투약내역의 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’로 산정된 대체조제 장려금은 공단부담금으로 전액 청구

 

○ 명세서 작성방법

 

· [조제투약내역] 대체조제 장려금은 ‘01항(약가)’의 각 목(01(내복약), 02(외용), 03(주사))에 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’을 기재

 

· [일반내역] 조제투약내역의 ‘조제구분 9’에 해당하는 금액을 합산하여 ‘요양급여비용총액 1’란과 ‘청구액’란에 전액을 포함하고, ‘본인일부부담금, 100분의100미만 본인일부부담금’란에는 제외하여 청구

 

○ 작성방법 예시

(예시1) 일반보험약제   - A정을 생물학적동등성이 확보된 B정으로 대체 조제한 경우
처방내역	A정(제품코드 6**000010, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방
조제내역	B정(제품코드 6**000020, 상한금액 715원, 실구입가 700원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제
[의료기관 - 처방내역] 코드구분 코드 품명 1회투약량 1일투여횟수 총 투약일수 3 6**000010 A정 1 2 3   [약국 – 조제내역] ① 명세서 조제투약내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 품명 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 조제 구분 주1) 01 01 0001 3 6**000020 B정 700 1 2 3 4,200 4 01 01 0002 3 6**000010 A정 주2)90 1 2 3 540 9 02 01 0003 1 Z1000 약국관리료 (방문당) 660 1 1 1 660   02 01 0004 1 Z2000 조제기본료 (방문당) 1,430 1 1 1 1,430   02 01 0005 1 Z3000 복약지도료 (방문당) 960 1 1 1 960   02 01 0006 1 Z4103 처방조제-내복약 3일분 2,240 1 1 1 2,240   02 01 0007 1 Z5000 의약품관리료 (방문당) 560 1 1 1 560     주: 1. 조제구분 ‘4’는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, ‘9’는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금을 기재한 행을 표시하는 구분코드임 2. 90원(대체조제 장려금) = 300원(약가차액 = 1,000원-700원) X 30%   ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 10,590 주1)3,000 주2)7,590   주: 1. 대체조제 장려금(조제구분 ‘9’)을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4 따른 본인일부부담금을 기재(100원미만 절사) : 3,000원 = 10,050원(10,590원(요양급여비용총액 1) – 540원(대체조제 장려금)) X 30% 2. 7,590원 = 10,590원(요양급여비용총액 1) - 3,000원(본인일부부담금)

 

(예시2) 선별급여약제 -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용되는 P정을 생물학적 동등성이 확보되어 저가대체대상품목으로 지정된 Q정(선별급여 본인부담률 50%)으로 대체 조제한 경우
처방내역	P정(제품코드 6***00030, 상한금액 1,500원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방
조제내역	Q정(제품코드 6***00040, 상한금액 1,200원, 실구입가 1,200원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제
[의료기관 - 처방내역] 코드구분 코드 품명 1회투약량 1일투여횟수 총 투약일수 본인부담률 구분코드 3 6***00030 P정 1 2 3 A   [약국 – 조제내역] ① 명세서 조제투약내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 품명 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 조제 구분 주1) 01 01 0001 3 6***00030 P정 주2)90 1 2 3 540 9 02 01 0002 1 Z1000 약국관리료 (방문당) 660 1 1 1 660   02 01 0002 1 Z2000 조제기본료 (방문당) 1,430 1 1 1 1,430   02 01 0003 1 Z3000 복약지도료 (방문당) 960 1 1 1 960   02 01 0004 1 Z4103 처방조제-내복약 3일분 2,240 1 1 1 2,240   02 01 0005 1 Z5000 의약품관리료 (방문당) 560 1 1 1 560   A 01 0006 3 6***00040 Q정 1,200 1 2 3 7,200 4   주: 1. 조제구분 ‘9’는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, ‘4’는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분코드임 2. 90원(대체조제 장려금) = 300원(약가차액 = 1,500원-1,200원) X 30%     ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 주1)6,390 주2)1,700 주3)4,690 100분의100미만 총액 100분의100미만 본인일부부담금 100분의100미만 청구액 주4)7,200 주5)3,600 주6)3,600   주: 1. 약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재. 단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재 2.「국민건강보험법 시행령」별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금을 기재(100원미만 절사) : 1,700원 = 5,850원(6,390원(요양급여비용총액 1) - 540원(대체조제 장려금)) X 30% 3. 4,690원 = 6,390원(요양급여비용총액 1) - 1,700원(본인일부부담금) 4. A항, B항, D항 및 E항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 5.「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액 기재 : 3,600원 = 7,200원(100분의100미만 총액) X 50% 6. 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 : 3,600원 = 7,200원(100분의100미만 총액) – 3,600원(100분의100미만 본일일부부담금)

 

 

[2] 사용장려금

 

○ (청구방법) 퇴장방지의약품 중 다른 약제에 비하여 저가이면서 대체효과가 있어 비용효과적인 측면에서 관리하는 약제를 요양기관에서 처방(원내조제)하거나, 약국에서 직접조제하는 경우 ‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하되, 사용장려금은 공단부담금으로 전액 청구

 

※ 변경 내용

(기존)	‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하는 약제의 단가는 ‘약가(실구입가)+사용장려금(상한금액의 10%)’으로 합산하여 산정하고, 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 같은 법 시행규칙 [별표 3]에 따른 본인일부부담금으로 산정
(개정)	‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하는 약제는 ‘약가’와 ‘사용장려금’을 줄단위로 분리하여 각각 산정하되,‘사용장려금’은 줄단위 특정내역 구분코드 ‘JS002’란에 “99”를 기재 후 공단부담금으로 전액 청구

○ 명세서 작성방법

 

· [의·치과 – 진료내역] 퇴장방지의약품 사용장려금(상한가의 10%)은 경구약제, 주사제, 외용약은 ‘03항(투약료)’ 또는 ‘04항(주사료)’의 각 목에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재

 

☞ 마취, 이학요법료, 처치 및 수술, 영상진단 및 방사선치료, CT 등의 촬영시 산정된 약제는 해당 ‘항(마취료, 이학요법료 등)’별로 각각 기재한다.

 

· [약국 – 조제투약내역] 퇴장방지의약품 사용장려금(상한가의 10%)은 ‘01항(약가)’의 각 목에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재

 

· [일반내역] (의·치과)진료내역 및 (약국)조제투약내역의 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란의 ‘99’에 해당하는 금액을 합산하여 ‘요양급여비용총액 1’란과 ‘청구액’란에 전액을 포함하고, ‘본인일부부담금’란에는 제외하여 청구

 

○ 작성방법 예시

(예시1) 원외처방조제   - 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 원외 처방·조제한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 의원 외래] ① 명세서 처방내역 코드구분 코드 품명 1회투약량 1일투여횟수 총 투약일수 3 64370**00 트리OO정 2 3 2   ② 명세서 진료내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 단가 1회투약량 일투 총투 금액 면허종류 면허번호 1 1 0001 1 AA254 11,540 1 1 1 11,540 1 12345 3 1 0002 3 64370**00 주1)5 2 3 2 60     특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0002 주2)JS002 99   주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정 2. 퇴장방지의약품 원외처방시 해당 의약품의 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 “99”를 기재 ③ 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 11,600 주1)3,400 주2)8,200   주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담을 기재(100원미만 절사) : 3,400원 = 11,540원(11,600원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 30% 2. 8,200원 = 11,600원(요양급여비용총액 1) - 3,400원(본인일부부담금)

 

(예시2) 원내직접조제   - 의약분업예외사유(응급환자)로 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 원내 처방·조제한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 의원 외래] ① 명세서 진료내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 면허종류 면허번호 1 1 0001 1 AA254 11,540 1 1 1 11,540 1 12345 3 1 0002 3 64370**00 50 2 3 2 600     3 1 0003 3 64370**00 주1)5 2 3 2 60     특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0002 주2)JS002 11 2 0003 주2)JS002 99   주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정 2. 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재   ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 12,200 주1)3,600 주2)8,600   주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담을 기재(100원미만 절사) : 3,600원 = 12,140원(12,200원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 30% 2. 8,600원 = 12,200원(요양급여비용총액 1) - 3,600원(본인일부부담금)

(예시3) 의약분업예외지역 약국직접조제   - 의약분업예외지역에서 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 직접조제 투약한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 약국 외래]   ① 명세서 조제투약내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 품명 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 01 01 0001 3 64370**00 트리OO정 50 2 3 2 600 01 01 0002 3 64370**00 트리OO정 주1)5 2 3 2 60 02 01 0003 1 Z1000 약국관리료 (방문당) 660 1 1 1 660 02 01 0004 1 Z2000 조제기본료 (방문당) 1,430 1 1 1 1,430 02 01 0005 1 Z3000 복약지도료 (방문당) 960 1 1 1 960 02 01 0006 1 Z4200 직접조제-내복약 (1일당) 150 1 1 2 300 02 01 0007 1 Z5000 의약품관리료 (방문당) 560 1 1 1 560 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0001 주2)JS002 01 2 0002 주2)JS002 99   주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정 2. 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재   ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 4,570 주1)1,800 주2)2,770   주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담을 기재 : 1,800원 = 4,510원(4,570원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 40% 2. 2,770원 = 4,570원(요양급여비용총액 1) - 1,800원(본인일부부담금)