심사지침」개정 공고 /심사기준정비실무팀/2019-12-27
□ 공고 주요내용
○ 심사지침 신설 및 개정
- 총 14항목(신설:12항목, 개정:2항목)
□ 시행일
- 2020년 1월 1일 진료분부터
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「심사지침」 공고 주요내용 |
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1. 관련근거
○ 보건복지부 고시 제2019-175호(2019.8.1. 시행) 「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 전부 개정」
2. 주요내용
□ 심사지침 신설 및 개정
○ 총 14항목(신설:12항목, 개정:2항목)
연번 | 분류 | 구분 | 제목 |
1 | 제2장 검사료 | 신설 | 나560 조직병리검사 중 치아 낭종(dental cyst)의 인정기준 |
2 | 신설 | 너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 적용기준 | |
3 | 신설 | 원위부 단독 신경병증에 실시한 너687 F파 신경전도검사[운동신경] 인정여부 | |
4 | 신설 | 누490 비타민 D 검사의 「흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환」의 적용기준 | |
5 | 제7장 이학 요법료 | 신설 | 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준 |
6 | 개정 | 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 등 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 | |
7 | 제9장 처치 및 수술료 등 | 신설 | 자23가 연부조직종양적출술과 동시 실시한 자16가(1) 국소피판작성술 인정여부 |
8 | 신설 | 인공디스크를 이용한 추간판전치환술 중 추간판의 퇴행성 변화 적용기준 | |
9 | 신설 | 척추경나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준 중 「방출성(불안정성) 척추 골절」의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법 | |
10 | 개정 | 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법 | |
11 | 신설 | 자200-2 심율동전환제세동기 거치술 및 심장재동기화 치료에서 「적절한 약물치료」에 대한 적용기준 | |
12 | 신설 | 위 절제술과 동시 실시한 자268 장문합술 인정여부 | |
13 | 신설 | 자452 자궁소파술과 동시 실시한 자427-1 자궁내장치제거료 인정여부 | |
14 | 신설 | 자463다 경비적 뇌하수체종양 적출술과 동시 실시한 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술 인정여부 |
3. 시행일자
○ 2020년 1월 1일 진료분부터
건강보험심사평가원 공고 제2019 - 422호
「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에
따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.
2019년 12월 27일
건강보험심사평가원장
「심사지침」개정
심사지침을 다음과 같이 개정한다.
부 칙
이 심사지침은 2020년 1월 1일부터 시행한다.
[신구조문 ]
개 정(안) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 | 비고 (관련 고시) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
나560 조직 병리 검사 | 나560 조직병리검사 중 치아 낭종 (dental cyst)의 인정기준 | 치아 낭종 중 염증성 낭(inflammatory cyst)은 나560가 조직병리검사[1장기당]-Level A로 인정하며, 발육성 낭(developmental cyst)은 나560다 조직병리검사[1장기당]-Level C로 인정함. | 병리검사료의 각 항목별 세부내용 (고시 제2019-28호, 2019.3.1. 시행) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 | 너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 적용기준 | 1. 너 681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 적용대상의 확인은 수술 전 환자의 증상 및 증후 또는 검사결과에서 해당 소견이 확인된 경우를 의미하며, 2. 또한, 현저한 갑상선 종대와 같은 고위험군 갑상선 수술 범위는 수술 전 다음의 소견이 확인된 경우 산정함을 원칙으로 함. - 다 음 - 가. 갑상선 결절이 4cm이상 나. 갑상선이 정상 크기의 2배 이상 다. 흉골하 고이터 (Retrosternal goiter) | 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 급여기준 (고시 제2016-204호, 2016.12.1. 시행)
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너687 F파 신경전도검사[운동신경] | 원위부 단독 신경병증에 실시한 너687 F파 신경전도검사[운동신경] 인정여부 | 손목터널증후군, 발목터널증후근 등 슬관절 또는 주관절 이하 원위부에 발생한 단독 신경병증은 근위부 신경병증으로 보기 어려우므로 너687 F파 신경전도검사[운동신경]를 인정하지 아니함. | 너687 F파 신경전도검사 [운동신경] 의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
누490 비타민 | 누490 비타민 D 검사의 「흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환」의 적용기준 | 비타민 D검사의 급여기준 중 가 1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환은 다음의 경우에 해당됨. - 다 음 - 1. 위절제술, 위우회술 등의 위 수술 2. 비열대성 스프루(셀리악 병) 3. 염증성 장질환 4. 낭성 섬유증 5. 단장 증후군(Short Bowel Syndrome) 등의 수술 후 흡수장애 | 비타민 D 검사의 급여기준 (고시 제2019-131호, 2019.8.1. 시행) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
제7장 이학요법료 |
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항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
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일반 사항 | 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준 | 외래 진료시 물리치료와 이온삼투요법·국소주사 등(관절강내, 신경간내, 건초내, 신경차단술 등)을 동시에 시행하는 경우 이온삼투요법·국소주사 등을 주된 치료로 보아 요양급여로 인정하고, 다음의 물리치료는 전액을 환자가 부담토록 함. 다 음 -
| 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준 (고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행)
이온삼투 요법의 인정기준 (고시 제2011-37호, 2011.4.1. 시행)
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사122 중추 신경계 발달재활치료, 사123 작업 치료, 사124 일상생활 동작 훈련 치료, 사126 기능 적전기 자극치료, 사130 재활 기능치료, 사131 연하 재활 기능적 전기자극 치료, 서141 연하장애 재활치료 | 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 등 장기간 시행 하는 전문재활 치료의 인정기준 | 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용함. 다만, 사131 연하재활 기능적전기자극치료는 중추신경계 질환, 뇌기저부 및 두개부 종양 수술환자에게 시행한 경우 급여 인정함. 또한, 뇌성마비와 진행성 중추신경계질환(파킨슨, 근위축성 측삭경화증)은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로 환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함. - 다 음 -
가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자 에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년간 인정하는 것으로 하되, 환자 기능 회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래 와 같이 적용함. - 아 래 - 1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복 이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필 요한 전문재활치료를 1일 1회만 인정함. 2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기 능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계 발달재활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재 활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경 과하였음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전 상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함. 3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간 에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치 료만 인정함. 나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절 한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등) 를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료 를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함. 다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치 료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시 행하여야 하므로 동일에 실시 시 1종만 인정함. 라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능 이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2종 목만 실시하는 등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함. 마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작 업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시 하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를 실시하였을 경우 1종만 인정함. 바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관 적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후 는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있 는 경우 추가 인정함. 사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전 을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회 인정가능하나 지속적 인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월까 지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함. 아. 사-131 연하재활 기능적전기자극치료는 3개월마다 실시한 연하장애 평가검사( 비디오조영 연하검사 또는 내시경 연하검사)에서 Penetration-Aspiration Scale(PAS)가 5 이상인 경우 인정하며(발병 또는 수술 후 6개월까지는 PAS 3이상인 경우 인정함), 발병 또는 수술 후 2년이 경과한 이후에는 인정하지 아니함.
※ 환자상태에 대한 기능적 회복 및 호전 여부는 K-MBI, MRS, FIM, DRS, 근력, 경직, 관절운동 범위, 감각상실 변화, 균형 및 보행기능, 인지 및 언어기능, 연하기능 등을 평가하여 판단함. * K-MBI : Korean Modified Barthel Index * MRS : Modified Rankin Scale * FIM : Functional Independence Measure * DRS : Disability Rating Scale
※ Penetration-Aspiration Scale(PAS) 1. Material does not enter the airway 2. Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is ejected from the airway 3. Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is not ejected from the airway 4. Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is ejected from the airway 5. Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not ejected from the airway 6. Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is ejected into the larynx or out of the airway 7. Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is not ejected from the trachea despite effort 8. Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no effort is made to eject | 심사지침 개정 |
제9장 처치 및 수술료 등 |
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항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
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자16 피판작성술 | 자23가 연부조직종양적출술과 동시 실시한 자16가(1) 국소피판작성술 인정여부 | 자16가(1) 국소피판작성술은 피부 이외 부위에서 발생한 양성 연부조직종양의 경우 피부 결손을 동반하지 않으므로 별도 산정하지 아니함. | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5) |
자46 척추고정술〔기기, 기구 사용 고정 포함〕 | 인공디스크를 이용한 추간판 전치환술 중 추간판의 퇴행성 변화 적용기준 | ⌜인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준⌟에서 추간판의 퇴행성 변화는 MRI의 T2강조영상(T₂WI) 시상면에서 신호강도 저하로 추간판이 검게 보이는 Black disc 또는 Dark disc를 의미함.
| 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호,2016.5.15. 시행) |
자46 척추고정술〔기기, 기구 사용 고정 포함〕 | 척추경 나사 (pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준 중 「방출성(불안정성) 척추 골절」의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법 | 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추 고정술의 인정기준에서 방출성(불안정성) 척추 골절시 후만각, 압박률, 척추관 침습은 다음과 같은 방법으로 측정키로 함. - 다 음 - 가. 후만각은 단순 방사선 측면영상(plai n X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원 칙으로 하며, ‘Cobb’s 방법에 의한 후만각 (급성 골절부위 인접 상부 추체 상연의 연장 선과 급성 골절부위 인접 하부 추체 하연의 연장선이 이루는 각)’으로 함. 나. 압박률은 단순 방사선 측면영상(plai n X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원 칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ 하부 전방 추체높이의 평균에 대한 골절 된 추체의 전방높이 감소 비’로 함. 다만, 다발성 급성기 골절인 경우는 ‘측정하고자 하는 골절부위의 인접 한 상부 또는 하부의 정상추체 전방 높이에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함. 다. 척추관 침습은 전산화단층촬영 축상 영상(axial view)에서 측정하는 것을 원칙 으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전 후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter) 평 균에 대한 손상 받은 추체 전후 중시상거리( Midsagittal canal AP diameter)의 침습 비’로 함. | 척추경나사 (Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
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자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 | 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법
| 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. 다만, 어깨충돌증후군(Impingement Syndrome), 유착성 관절낭염(Adhesive Capsulitis)에 대한 유착박리술(Adhesiolysis), 부분층 회전근개 파열(Partial Thickness Rotator Cuff Tear, PTRCT)의 경우 적절한 기간의 보존적 치료에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 경우에 시행토록 함. - 아 래 - 가. 자93-1가 견봉성형술을 산정하는 경우 1) 상부관절와순 병변 복원술 (Superior Labru m from Anterior to Posterior, SLAP Repair) 2) 유착박리술 (심한 구축 시) 나. 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술을 산정하는 경우 1) 회전근개파열 (Rotator Cuff Tear, RCT) 복원 술: 1개 힘줄(2.5cm 미만의 극상건, 극하건, 견 갑하건의 단독파열) 2) 방카트병변 복원술(Bankart Repair), 전방 또는 후방 관절막 이동술(Capsular Plication) 다. 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우 1) 회전근개파열 복원술: 2개 힘줄(2.5cm 이상의 극상건과 견갑하건 또는 극상건 과 극하건을 동시 봉합한 경우) 2) < 삭 제 > 2) 골성 방카트 복원술(Bony Bankart Rep air) 3) 방카트 병변 복원술(Bankart Repair)과 렘 프리시지(Remplissage) 술식을 동시에 시행 한 경우 4) 관절와(Glenoid) 180도(절반)를 초과하는 관절와순 봉합술(Panlabral Repair) 5) 다방향성 불안정성(Multidirectional Instability, MDI) 관절막 이동술 (Capsular Plication) 6) 방카트 병변의 재봉합술(Revision Bankart Repair) 라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함 마. 석회화 건염(Calcific Tendonitis)에 석회 침착 물 제거 시 "자70나 사지관절절제술”의 소정점 수로 산정하되, 동시에 회전근개파열 복원술 을 시행하는 경우에는 "자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93 -1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함 | 심사지침 개정 |
자200-2 심율동전환제세동기 거치술 | 자200-2 심율동 전환제세동기 거치술 및 심장 재동기화 치료에서 「적절한 약물치료」 에 대한 적용기준 | 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술 [경정맥]-삽입술(ICD)의 급여기준 및 심장재동기화치료의 급여기준에서 심부전의 「적절한 약물치료」는 레닌-앤지오텐신계 차단제와 베타차단제를 반드시 포함하여야 함.
단, 환자 상태가 약물을 사용할 수 없을 때에는 이에 대한 의학적 소견이 확인되는 경우 요양급여를 인정함. | 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술 [경정맥]-삽입술(ICD)의 급여기준 (고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
심장재동기화치료 급여기준 (고시 제2016-151호, 2016.9.1. 시행) |
자268 장문합술 | 위 절제술과 동시 실시한 자268 장문합술 인정여부 | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (5)에 의거 위 절제술(자253, 자259)시 부수적으로 동시에 실시하는 자268 장문합술은 주된 수술의 일련의 과정으로 별도로 산정하지 아니함.
| 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5) |
자427-1 자궁내장치 제거료 | 자452 자궁소파술과 동시 실시한 자427-1 자궁내장치제거료 인정여부 | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정함에 따라 자궁내장치제거료는 자궁소파술의 일련의 과정으로 별도 산정하지 아니함. | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5) |
자463 종양절제를 위한 개두술 | 자463다 경비적 뇌하수체종양 적출술과 동시 실시한 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술 인정여부 | 자463다 경비적 뇌하수체종양 적출술 시 동시에 시행되는 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침](5)항에 주된 수술의 일련의 과정에 포함되므로 별도 인정하지 아니함. | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5) |
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