보험급여체계

보험급여체계

보험급여의 수준은 피보험자의 보험료 부담능력, 보험재정 상태 등을 감안하여 보험료 부담수준과 균형을 이루는 수준에서 결정되어야 함
건강보험의 급여형태는 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현금급여 두 가지 형태가 있으며, 우리나라는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행 현물급여 : 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진
현금급여 : 요양비, 장애인보장구 급여비, 본인부담상한액, 임신·출산 진료비 등

가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받는 때에는 그 진료비용의 일부를 본인이 부담
그 내용은 입원의 경우 진료비총액의 20%(식대는 50%)를 외래의 경우에는 요양기관 종별에 따라 30∼60%를 차등 적용
외래

상급종합병원	진찰료총액 + 나머지 요양급여비용 총액의 60%  (임신부 외래진료의 경우 40%)
종합병원	[동지역]요양급여비용총액의 50% [읍·면지역]요양급여비용 총액의 45% (임신부 외래진료의 경우 30%)
병원	[동지역]요양급여비용총액의 40% [읍·면지역]요양급여비용 총액의 35% (임신부 외래진료의 경우 20%)
의원	요양급여비용 총액의 30% (임신부 외래진료의 경우 10%) 65세 이상 노인 15,000원 이하: 1,500원 15,000원 초과 20,000원 이하: 요양급여비용 총액의 10% 20,000원 초과 25,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20% 25,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30% 단. 한의원에서 투약처방을 하는 경우 15,000원 이하: 1,500원 15,000원 초과 25,000원 이하: 요양급여비용 총액의 10% 25,000원 초과 30,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20% 30,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30%
약국조제료	요양급여비용 총액의 30% 65세 이상 노인 10,000원 이하: 1,000원 10,000원 초과 12,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20% 12,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30%

담당부서 : 보험급여과

전화번호 : 044-202-2735

최종수정일 : 2018년 3월 7일