질병군 입원료 청구방법 안내
- 병원 2·3인실 급여화 및 종병·병원 1인실 기본입원료 보험적용 제외 관련 -
[2019.6.27. 포괄수가기준부]
▣ 주요내용 및 관련근거
❍ 병원 2·3인실 급여화 및 종병·병원 1인실 기본입원료 보험적용 제외
- 고시 제2019-133호(2019.6.27)「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정
- 고시 제2019-134호(2019.6.27)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령」일부개정
※ 적용시점: 2019.07.01 이후 실시일자 기준
▣ 질병군 요양급여비용 청구방법
※ 2·3인실 추가비용과 1인실 이용시 제외금액 청구방법은 기존과 동일함
❍ 2인실 또는 3인실 이용시 추가비용 및 본인부담액 계산식
- 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 별표 2의3 제2호
추가비용 계산식 | (2인실입원료 - 기본입원료) × 2인실 이용일수 + (3인실입원료 - 기본입원료) × 3인실 이용일수 | |
본인부담액 계산식 | 상급종합병원 | [{(2인실입원료 × 2인실 이용일수) × 50/100} ＋ {(3인실입원료 × 3인실 이용일수) × 40/100}] - [{기본입원료 × 해당 인실별 이용일수} × 20*/100] |
종합병원, 병원 | [{(2인실입원료 × 2인실 이용일수) × 40/100} ＋ {(3인실입원료 × 3인실 이용일수) × 30/100}] - [{기본입원료 × 해당 인실별 이용일수} × 20*/100] | |
주：1. “2인실 또는 3인실입원료, 기본입원료”는 제1편의 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료관련
가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.
2. 영별표2 제3호에 해당하는 대상자인 경우에도 영별표2 제1호가목1)에서 정한 본인부담률을 적용한다.
다만, 기본입원료(*)는 영 별표2 제3호 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.
▣ 작성요령
1. 병원에 2019년 7월 1일 치핵으로 입원하여 1인실 2일, 2인실 1일, 3인실 1일 이용 및 치핵근치술을 시행
하고 7월 4일 퇴원한 경우
•요양기관종별 : 병원
•질병군 분류번호 : G10600 주요항문수술
[주진단: K642 3도 치핵, 수술: 자301라 치핵근치술(Q3013)]
•입원일수 : 4일
•식대: 기본식대(Y2300) × 6
•외과전문의 가산: Q3013100 × 1
•입원료: 1인실 입원료(AB902) × 2, 2인실 입원료(AB370) × 1, 3인실 입원료(AB360) × 1
입원료 | 1인실 | 2인실 | 3인실 |
이용일수(총4일) | 2 | 1 | 1 |
❍ 특정내역 기재
구분 코드 | 특정내역 | 특정내역기재 | |
MT007 | DRG 세부 내역 | 식대 | EAT / 2 0 1 9 0 7 0 2 / 1 / Y 2 3 0 0 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 0 0 0 0 2 . 0 0 / 0 0 1 / 0 0 0 0 0 0 8 8 2 0 /일 반 식 기 본 E A T / 2 0 1 9 0 7 0 3 / 1 / Y 2 3 0 0 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 0 0 0 0 3 . 0 0 / 0 0 1 / 0 00 0 0 1 3 2 3 0 / 일 반 식 기 본 EA T / 2 0 1 9 0 7 0 4 / 1 / Y 2 3 0 0 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 0 0 0 0 1 . 0 0 / 0 0 1 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 일 반 식 기 본 |
외과 전문의 가산 | SUR/20190701/1/Q3013100 /0000081072/00001.00/001/0000081072/치핵근치술 | ||
입원료 | SIN/20190701/1/AB902 /0000000000/00001.00/002/0000000000/병원 1인실 입원료 ADM/20190703/1/AB370 /0000040080/00001.00/001/0000040080/병원 2인실 입원료 추가비용 ADM/20190704/1/AB360 /0000029740/00001.00/001/0000029740/병원 3인실 입원료 추가비용 | ||
① 건강보험(공상등 구분: 0)
구분 | 금액 | 설명 |
요양 급여 비용 총액1 | 1,090,610원 (10원미만 절사) | 1,090,611.866= 977,919.866(질병군 요양급여비용) + 26,460(식대) + 81,072(외과전문의 가산) + 69,820(2·3인실 추가비용) - 64,660(기본입원료 제외금액)주)
주) 기본입원료 제외금액 64,660 = 32,330(기본입원료) × 2(1인실이용일수) |
본인 일부 부담금 | 240,740원 (10원미만 절사) | 240,741.3446 = 189,575.9446(질병군 본인일부부담금) + 13,230(식대) + 16,214.4(외과전문의 가산) + 34,653(2·3인실 본인부담액)주1) - 12,932(1인실 제외금액 본인부담액)주2)
주1) 2·3인실 본인부담액 34,653 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100} - {32,330(기본입원료) × 2(2·3인실 이용일수) × 20/100}】
주2) 1인실 제외금액 본인부담액 12,932 =【{32,330(기본입원료(1인실이용)) × 2(1인실이용일수)} × 20/100】 |
청구액 | 849,870원 | 916,040 = 1,090,610(요양급여비용총액1) - 240,740(본인일부부담금) |
② 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자(공상등 구분 : C)
구분 | 금액 | 설명 |
요양 급여 비용 총액1 | 1,090,610원 (10원미만 절사) | 1,090,611.866= 977,919.866(질병군 요양급여비용) + 26,460(식대) + 81,072(외과전문의 가산) + 69,820(2·3인실 추가비용) - 64,660(기본입원료 제외금액)주)
주) 기본입원료 제외금액 64,660 = 32,330(기본입원료) × 2(1인실이용일수) |
본인 일부 부담금 | 52,870원 (10원미만 절사) | 52,877 = 5,292(식대) + 47,585(2·3인실 본인부담액)주1)
주1) 2·3인실 본인부담액 47,585 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100}】 |
청구액 | 1,037,740원 | 1,038,140 = 1,090,610(요양급여비용총액1) - 52,870(본인일부부담금) |
③ 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자(공상등 구분 : E)
구분 | 금액 | 설명 |
요양급여비용총액1 | 1,090,610원 (10원미만 절사) | 1,090,611.866= 977,919.866(질병군 요양급여비용) + 26,460(식대) + 81,072(외과전문의 가산) + 69,820(2·3인실 추가비용) - 64,660(기본입원료 제외금액)주)
주) 기본입원료 제외금액 64,660 = 32,330(기본입원료) × 2(1인실이용일수) |
본인일부부담금 | 178,820원 (10원미만 절사) | 178,825.44122 = 132703.16122(질병군 본인일부부담금) + 5,292(식대) + 11350.08(외과전문의 가산) + 38,532.6(2·3인실 본인부담액)주1) - 9,052.4(1인실 제외금액 본인부담액)주2)
주1) 2·3인실 본인부담액 38532.6 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100} - {32,330(기본입원료) × 2(2·3인실 이용일수) × 14/100}】
주2) 1인실 제외금액 본인부담액 9,052.4 =【{32,330(기본입원료(1인실이용)) × 2(1인실이용일수)} × 14/100】 |
청구액 | 911,790원 | 911,790 = 1,090,610(요양급여비용총액1) - 178,820(본인일부부담금) |
④ 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자(공상등 구분 : F)
구분 | 금액 | 설명 |
요양 급여 비용 총액1 | 1,090,610원 (10원미만 절사) | 1,090,611.866= 977,919.866(질병군 요양급여비용) + 26,460(식대) + 81,072(외과전문의 가산) + 69,820(2·3인실 추가비용) - 64,660(기본입원료 제외금액)주)
주) 기본입원료 제외금액 64,660 = 32,330(기본입원료) × 2(1인실이용일수) |
본인 일부 부담금 | 52,870원 (10원미만 절사) | 52,877 = 5,292(식대) + 47,585(2·3인실 본인부담액)주)
주) 2·3인실 본인부담액 47,585 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100}】 |
장애인 의료비 | 125,940원 (10원미만 절사) | 125,948.44122 = 132703.16122(질병군 본인일부부담금) + 11350.08(외과전문의 가산) - 9,052.4(2·3인실 기본입원료 제외금액)주1) - 9,052.4(1인실 제외금액 본인부담액)주2) ※ 2·3인실 입원료는 장애인의료비지원 제외 대상임
주1) 2·3인실 기본입원료 제외 금액 9,052.4 =【{32,330(기본입원료) × 2(2·3인실 이용일수) × 14/100}】
주2) 1인실 제외금액 본인부담액 9,052.4 =【{32,330(기본입원료(1인실이용)) × 2(1인실이용일수)} × 14/100】 |
청구액 | 911,800원 | 911,790 = 1,090,610(요양급여비용총액1) - 52,870(본인일부부담금) - 125,940(장애인의료비) |
⑤ 긴급복지 의료지원대상자(공상등 구분 : G)
구분 | 금액 | 설명 |
요양 급여 비용 총액1 | 1,090,610원 (10원미만 절사) | 1,090,611.866= 977,919.866(질병군 요양급여비용) + 26,460(식대) + 81,072(외과전문의 가산) + 69,820(2·3인실 추가비용) - 64,660(기본입원료 제외금액)주)
주) 기본입원료 제외금액 64,660 = 32,330(기본입원료) × 2(1인실이용일수) |
본인 일부 부담금 | 240,740원 (10원미만 절사) | 240,741.3446 = 189,575.9446(질병군 본인일부부담금) + 13,230(식대) + 16,214.4(외과전문의 가산) + 34,653(2·3인실 본인부담액)주1) - 12,932(1인실 제외금액 본인부담액)주2)
주1) 2·3인실 본인부담액 34,653 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100} - {32,330(기본입원료) × 2(2·3인실 이용일수) × 20/100}】
주2) 1인실 제외금액 본인부담액 12,932 =【{32,330(기본입원료(1인실이용)) × 2(1인실이용일수)} × 20/100】 |
지원금 | 240,740원 (10원미만 절사) |
|
청구액 | 849,870원 | 916,040 = 1,090,610(요양급여비용총액1) - 240,740(본인일부부담금) |
⑥ 희귀난치성질환 지원대상자(공상등 구분 : H, 특정기호 : V130)
구분 | 금액 | 설명 |
요양 급여 비용 총액1 | 1,090,610원 (10원미만 절사) | 1,090,611.866= 977,919.866(질병군 요양급여비용) + 26,460(식대) + 81,072(외과전문의 가산) + 69,820(2·3인실 추가비용) - 64,660(기본입원료 제외금액)주)
주) 기본입원료 제외금액 64,660 = 32,330(기본입원료) × 2(1인실이용일수) |
본인 일부 부담금 | 150,770원 (10원미만 절사) | 150,778.1723 = 94787.9723(질병군 본인일부부담금) + 13,230(식대) + 8,107.2(외과전문의 가산) + 41,119(2·3인실 본인부담액)주1) - 6,466(1인실 제외금액 본인부담액)주2)
주1) 2·3인실 본인부담액 41,119 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100} - {32,330(기본입원료) × 2(2·3인실 이용일수) × 10/100}】
주2) 1인실 제외금액 본인부담액 6,466 =【{32,330(기본입원료(1인실이용)) × 2(1인실이용일수)} × 10/100】 |
지원금 | 103,190원 (10원미만 절사) | 103,193.1723 = 150,778.1723(본인일부부담금) - 47,585(2·3인실 본인부담액)주) ※ 2·3인실 입원료는 희귀질환 의료비지원 제외 대상임
주) 2·3인실 본인부담액 47,585 = 【{72,410(2인실입원료) × 1(2인실 이용일수) × 40/100} + {62,070(3인실입원료) × 1(3인실 이용일수) × 30/100}】 |
청구액 | 939,840원 | 939,840 = 1,090,610(요양급여비용총액1) - 150,770(본인일부부담금) |
※ 질병군 요양급여비용(일자별 수가)은 요양개시일 기준으로 적용하며, 입원료 추가비용은 실시일자 기준
(2019.7.1.)으로 산정합니다.
※ 상급종합병원·종합병원·병원의1인실을 이용한 경우에는 질병군요양급여비용에서 기본입원료를제외합니다.
▣ 질의응답
연번 | 질의 | 답변 | ||||||||||||||
1 | 2인실 또는 3인실에 입원한 경우 입원료는 어떻게 기재하나요? | 특정내역 구분코드 MT007(DRG세부내역)의 내역구분 "ADM(2인실 내지 5인실을 이용한 경우)"에 기재합니다. | ||||||||||||||
2 | 병원에서 '19. 6월과 7월에 걸쳐 입·퇴원이 이루어진 환자로 7월중에 2인실 또는 3인실을 이용한 경우 질병군 요양급여비용 청구방법은? | 요양개시일에 해당하는 질병군 급여 상대가치점수를 적용하여 한건의 명세서로 청구하며, 별표2의3 제2호의 2인실 또는 3인실 이용 시 추가비용은 2019년 7월 1일 이후 이용에 한하여 산정합니다. | ||||||||||||||
3 | ‘19. 7월부터 병원 2인실 또는 3인실 이용시 추가비용을 산정하는 수가(코드) 및 비용은 어떻게 되나요? | 병원 2인실 또는 3인실 이용시 추가비용을 산정하는 수가(코드) 및 2인실입원료 또는 3인실입원료와 기본입원료 차액은 아래와 같습니다.(‘19.7월 기준)
※ 별표2의3 제2호 주1 “2인실 또는 3인실입원료, 기본입원료”는 제1편의 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료관련 가산 또는 감산은 적용하지 않음 | ||||||||||||||
4 | 종합병원, 병원 1인실에 입원한 경우 입원료는 어떻게 기재하나요? | 특정내역 구분코드 MT007(DRG세부내역)의 내역구분 "SIN(상급종합병원·종합병원·병원의 1인실을 이용한경우)"에 기재하며, 단가 및 금액은 0으로 기재하고 요양급여총액에서 1인실 사용일수만큼 기본 입원료를 제외하고 청구합니다.
▸기재형식: ·X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)/X(1)/X(100) ·내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호 ▸종합병원 1인실 입원 시 작성예시 <예시> 종합병원 1인실 ‘19.7.1~7.2동안 입원 SIN/20190701/1/AB901 /0000000000/00001.00/002/ 0000000000/종합병원 1인실입원료 | ||||||||||||||
5 | ‘19. 7월부터 종합병원, 병원 1인실 이용시 산정하는 수가(코드) 및 제외금액은 어떻게 되나요? | 종합병원, 병원 1인실 이용시 산정하는 수가(코드) 및 기본입원료 제외금액은 아래와 같습니다. (‘19.7월 기준)
| ||||||||||||||
6 | '19. 6월과 7월에 걸쳐 입·퇴원이 이루어진 환자로 7월중에 병원 1인실을 이용한 경우 질병군 요양급여비용 청구방법은? | 요양개시일에 해당하는 질병군 급여 상대가치점수를 적용하여 한건의 명세서로 청구하며, 1인실 이용시 기본입원료 제외는 2019년 7월 1일 이후 이용에 한하여 산정합니다.
※ 단, 병원의 만6세미만 소아환자, 분만을 위해 입원하는 산모의 경우는 ’20.7.1. 이후 입원하는 환자부터 적용함 | ||||||||||||||
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