방문요양기관 기획현지조사(5월 말~10월)로 부당청구 예방한다! : 2019-05-15

방문요양기관 기획현지조사(5월 말~10월)로 부당청구 예방한다! : 2019-05-15
 담당자 : 유미나/ 담당부서 : 보건복지부 요양보험제도과/044-202-3498/국민건강보험공단 033-736-3904

방문요양기관 기획현지조사(5월 말~10월)로 부당청구 예방한다!
- 사전예고를 통해 현지조사 수용성 높이고 자율시정 유도 -

□ 보건복지부(장관 박능후)는 방문요양·목욕·간호 서비스 기관을 대상으로 방문서비스 제공의 적정성과 재가급여전자관리시스템(RFID)* 부당사용 여부에 대한 기획현지조사 실시(5월 말 ~ 10월)를 사전 예고한다고 밝혔다.

* 요양보호사가 스마트폰 앱과 수급자 가정에 부착된 태그를 활용하여 서비스 시작, 종료시간 등을 실시간

   으로 국민건강보험공단에 전송하고, 장기요양기관은 전송내역을 급여비용 청구 등에 활용 (전송내역은

   급여제공기록지로 갈음)

○ 노인장기요양기관 기획현지조사는 제도 운영실태 분석 등을 통해 제도 개선 및 장기요양보험제도의 건전성을 확보하기 위해 실시하는 행정조사(근거: 노인장기요양법 제61조)이다.

○ 이번 기획현지조사는 5월 말부터 10월까지 약 5개월간 보건복지부와 지방자치단체 합동으로 국민건강보험공단(이사장 김용익)의 지원을 받아 방문서비스 기관 30개소를 대상으로 실시한다.

                                              <방문서비스 기관 기획현지조사 대상 항목>
방문요양, 방문목욕, 방문간호 서비스 제공 기관 대상 RFID 부당사용 여부(대리태그, 태그소지 등), 과도한 서비스 제공 등 비정상 청구행태에 따른 실제 서비스 제공 여부, 부당 청구 관련 기관·종사자·수급자(보호자) 간 담합 여부 등

□ 그간 재가급여전자관리시스템(RFID) 관련한 부당행위가 존재한다는 지적에 따라, 국민건강보험공단의 적정청구지원시스템(FDS)*을 활용한 부당개연성이 높은 주요 부당유형을 발췌하였다.

  * 적정청구지원시스템(Fair Detection System) : 부당적발 사례를 바탕으로 부당청구 모형 개발 및 기관의

     청구경향 분석, 부당청구를 감지하는 시스템

 ○ 이러한 부당의심 유형이 많이 발생한 상위 5개 기관에 대해 현장검증 후 현지조사 등을 실시(’19.2~3월)

     하였다.

 - 현지조사 결과, 부당 의심사례 총 177건 중 51건(28.8%)이 부당청구로 확인되어 3억9500만 원의 부당청구

   액을 적발하였으며, 부당청구가 심각한 3개 기관에 대해서는 형사고발 절차가 진행 중이다.

  * A재가복지센터의 경우 조사대상기간인 ’16.2월~’19.1월까지(36개월) 태그소지, 대리태그, 서비스 미제공분

    청구 등 2억6100만 원을 부당청구한 것으로 드러남

 ○ 이러한 현장검증 과정 등을 거쳐 방문서비스 기관에서 부당가능성이 높은 5개의 주요 부당유형*을

     발췌·적용하여 이번 기획현지조사 대상 항목 등을 선정하게 되었다.

  * (RFID 관련) ①시작만 전송, 종료는 미전송, ②주중에는 사용, 주말에는 수기기록지로 작성, ③다수의 수급

     자 중 특정 수급자에게만 수기기록지 작성 (비정상적 청구행태) ①요양보호사 1명이 다수의 수급자에게

     서비스 제공, ②가족인 요양보호사가 본인 가족이 아닌 다른 요양보호사의 가족에게 교차서비스 제공

《 RFID 관련 주요 부당행위 적발사례 》

[사례1]시설대표 A가 수급자의 보호자 4명(B~E)과 짜고 요양보호사 F인 자신의 딸 명의의 휴대폰을

            이용하여 떼어낸(또는 부착하지 않은) 태그로 사무실 등에서 대리 전송 (수급자에게 각 25만

            원씩 지급)

[사례2]요양보호사 B가 수급자의 보호자 C에게 자신의 휴대폰을 맡겨 두고 공단 모니터링을 피하기

            위해 심야․주말에 서비스를 제공한 것으로 대리 태그

[사례3]주중에는 요양보호사가 정상적으로 서비스를 제공하고 태그하나, 주말에 요양보호사 및 수급자

            모르게 시설대표 D가 단독으로 수기기록지를 작성하여 허위청구

□ 장기요양기관 기획현지조사 사전예고 내용은 각 지방자치단체 및 관련 단체 등을 통해 전국의 장기요양기관에 안내하고, 보건복지부(www.mohw.go.kr)와 노인장기요양보험(www.longtermcare.or.kr) 누리집 등에도 게재한다.

 ○ 장기요양기관 부당청구 신고는 인터넷(노인장기요양보험 누리집), 우편(국민건강보험공단 본부 및 전국 지사) 등으로 접수할 수 있으며, 신고인 보호를 위한 전용전화(033-811-2008)를 통해 상담도 받을 수 있다.

□ 보건복지부 박찬수 요양보험제도과 재정관리팀장은 “기획현지조사 사전예고제를 통하여 장기요양기관의 현지조사 수용성을 높이고, 장기요양기관의 자율적 시정을 유도하는 등 부당청구 예방효과가 나타나기를 기대한다”고 밝혔다.

 ○ 또한 “부당청구 등 불법행위가 확인되는 기관에 대해서는 행정처분 조치를, 부당청구에 가담한 종사자 및

     수급자(보호자)에 대해서는 형사고발 등 엄정한 조치를 취할 계획”이라고 전했다.

<붙임> 노인장기요양기관 현지기획조사 개요

□ (현황) 언론보도 등으로 제기된 방문서비스에 대한 RFID 관련 부당청구의 심각성에 따라 급여청구행태 분석을 통해 부당유형을 발굴하여, 부당 개연성이 높은 기관 등 대상으로 실시

  ○ 부당의심유형의 정확도 제고를 위해 현장검증을 실시한 결과, 약 28.8%가 부당청구로 확인

     (5개 기관 177건 중 51건 확인)

《 현장검증 및 현지조사 등 결과 》

 ‣(A재가복지센터) 현장검증 시 부당비율이 83.3%, 현지조사 통해 2억6100만원 적발

                        * 사례: 태그소지, 대리태그, 시작‧종료만 태그 전송하고 서비스 미제공 후 청구 등
 ‣(B재가복지센터) 현장검증 시 부당비율이 69.2%, 현지조사 통해 1억500만원 적발

                        * 사례: 대리태그, 서비스 미제공, 증량청구 등
 ‣(C재가복지센터) 현장검증 시 부당비율이 21.4%, 현지조사 통해 2,200만원 적발

                        * 사례: 대리태그, 기록지 허위작성, 증량청구 등
 ‣(D재가복지센터) 현장검증 시 부당비율이 20.8%, 현지확인심사 통해 190만원 적발

                        * 사례: 주중태그 주말 수기 작성, 서비스 미제공 후 청구 등
 ‣(E재가복지센터) 현장검증 시 부당비율이 10.5%, 현지조사를 통해 500만원 적발

                        * 사례: 태그 전송 수정, 기록지 허위작성 등 서비스 미제공 및 증량 청구 등

□ (조사방향) 현장검증결과 등 반영한 방문서비스 주요 부당유형 5개 모델을 적용, RFID 부당 사용, 서비스 제공 여부 등을 중점 조사

  ○ RFID를 이용한 시설장, 종사자, 수급자(보호자)간 담합

  ○ 시설장 또는 종사자가 수급자에 서비스 미제공 후 허위 청구 등

□ (기대효과) 조사결과 토대로 RFID 부당행태 개선방안 마련 등 장기요양서비스 질향상 및 재정건정성 확보