중증질환자 산정특례 연계 적용 여부 2017-04-11

중증질환자 산정특례 연계 적용 여부 2017-04-11

[질문] 
뇌혈관질환으로 중증질환자 산정특례 대상이 되어 처음 진료 받은 병원에서는 산정특례 적용이 되었으나 개인적인 사정으로 집근처로 이동하여 두 번째 진료 받은 병원에서는 산정특례 적용을 받지 못했습니다. 30일 이내에 진료를 받았는데 왜 적용 받지 못한 건가요?

[답변]

- 귀하의 민원내용은 처음 진료 받은 병원에서 중증질환자 산정특례 적용을 받았으나 개인적인 사정으로 타 요양기관으로 이송하여 산정특례 적용을 받지 못해 산정특례 연계 적용이 필요하다는 의견이셨습니다.

- 행정해석 “암 등 중증질환 산정특례 관련 산정방법 안내” (보험급여과-3680호, 2005.8.26.)에 의하면 뇌혈관 및 심장질환자가 고시에서 정한 수술을 하고 합병증 등으로 치료가 불가하여 타 요양기관으로 이송한 경우

1) 수술을 시행한 요양기관에서 치료가 불가하여 타 요양기관으로 이송한 경우에도 산정특례 대상이고, 적용기간은 연계하여 적용토록 하고 있으며,

(이송된 요양기관에서는 최대 30일 중 당초 수술 시행기관에서 적용한 일수를 제외하여 잔여기간만 적용)

2) 환자의 원에 의하여 이송한 경우는 입원의 경우 20%를 적용토록 하고 있습니다.

- 따라서 환자의 원에 의하여 타 요양기관으로 이송한 귀하의 경우는 문의하신 증증질환자 산정특례 연계 적용이 불가능함을 알려드립니다.

[관련 근거]
 
보험급여과-3680호(2005.8.26.) “암 등 중증질환 산정특례 관련 산정방법 안내”