2018-255호 신구조문 대비표 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준고시

[신구조문 대비표]

[별표2] 가정간호 산정특례 대상
 - 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상
 - 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인일부부담

[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상
 - 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
[별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우

[별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위
 - 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용

현 행	개 정 안
제1조(외래진료시 산정특례 대상) ------ ----- 한국희귀의약품센터 ----------- ----------------------. 제4조(중증질환자 산정특례 대상)------ ----- 한국희귀의약품센터 ----------- ----------------------. 제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.	제1조(외래진료시 산정특례 대상) ------ -- 한국희귀․필수의약품센터 -------- ----------------------. 제4조(중증질환자 산정특례 대상)------ -- 한국희귀․필수의약품센터 -------- ----------------------. 제5조(희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀․필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호 가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 희귀질환 대상은 별표4와 같고 중증난치질환은 별표4의2와 같다.
제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) ---- -----한국희귀의약품센터 ----------- ----------------------.	제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) ---- -----한국희귀․필수의약품센터 ----- ----------------------.
<신 설>	제5조의3(중증난치질환의 정의) 중증난치질환이란 치료법은 있으나 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하고 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준의 증상을 보이며 진단 및 치료에 드는 사회․경제적 부담이 상당한 수준을 보이는 질환으로 별표4의2에 해당 하는 질환을 말한다
제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.                     ② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 상세불명 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.       ③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명 희귀질환자의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀 질환임을 판정한 날로부터 적용한다.     ④ 생략 ⑤ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.         ⑥ ~ ⑧ 생략 ⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. ⑩ 생략	제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단에 제출된 때로 한다. ② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 질병관리본부 희귀질환 전문위원회로부터 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.   ③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환임을 판정한 날로부터 적용한다. ④ <현행과 동일> ⑤ 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다. ⑥ ~ ⑧ <현행과 동일> ⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.   ⑩ <현행과 동일>
제7조의2(극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등)   ① 생략 ② 제1항에 따른 요양기관은 제7조제2항 단서에 따른 상세불명 희귀질환자의 상세불명 질환 판정에 필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리본부에 제출하여야 한다.	제7조의2를 다음과 같이 한다. 제7조의2(극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등) ① <현행과 동일> ② 제1항에 따른 요양기관은 제7조제2항 단서에 따른 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자의 질환 판정에 필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리본부에 제출하여야 한다.
제8조(산정특례 재등록) ① 생략 1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우 ② 생략	제8조(산정특례 재등록) ① <현행과 동일> 1. 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 2. 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 희귀질환자 및 중증난치질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환자 및 중증난치질환자의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 3. 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 전문위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우 ② <현행과 동일>
제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 생략 1. 생략 2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제8호 및 제9호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.   3. 생략	제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) <현행과 동일> 1. <현행과 동일> 2. 별표 4의 희귀질환자 및 별표 4의2의 중증난치질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의2의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제6호 및 제7호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다. 3. <현행과 동일>
제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표 4의 구분 제9호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다. ② 생략 ③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의 구분 제9호에 따라 발급된 처방전인지여부를 확인하여야 한다.	제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표 4의2의 구분 제7호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다. ② <현행과 동일> ③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의2의 구분 제7호에 따라 발급된 처방전인지 여부를 확인하여야 한다.
제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 생략 1. ~ 5. 생략 6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명 가. 희귀난치성질환, 암 -----   ② ~ ③ 생략	제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 생략 1. ~ 5. <현행과 동일> 6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명 가. 희귀질환, 중증난치질환, 암 -----   ② ~ ③ <현행과 동일>
제13조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018년 12월 31일까지로 한다.	제13조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2021년 12월 31일까지로 한다.

※ 첨부파일 수정사항내역 ('18.12.5. 기준)1. "(별표4)희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 등록기준_v1.1" 수정사항
  [희귀질환 sheet]
    - G70.2(01) 재등록기준 6번 항목 '및‘ → ’또는‘으로 표기 수정
    - Q87.3 특정기호를 ‘V243’ → ‘V244’로 오타 수정 (고시 변동없음)
    - Q87.4 특정기호를 ‘V243’ → ‘V186’로 오타 수정 (고시 변동없음)
    - N04.* (15개) 상병명을 '- 신증후군' → '- 선천성 신증후군'으로 오타 수정 (고시 변동없음)
  [극희귀질환 sheet]
    - 극희귀질환 상병일련번호 3자리로 표기 수정
  [전체 sheet]
    - 필수검사항목 6번(기타) 관련, 40번 항목 '아세티콜린 수용체 항체검사 및 근전도검사' → '아세티콜린 수용체 항체검사'로 표기 수정
  [진단요양기관 현황 sheet]
    - 신규 추가
 
2. "산정특례 희귀난치질환 신구대조표_v1.1" 수정사항
  [극희귀질환 신구대조표 sheet]
    - 극희귀질환 상병일련번호 3자리로 표기 수정
 
3. "산정특례 등록신청서 EDI 업로드 파일 사양서_v1.0" 추가

※ 첨부파일 수정사항내역 ('18.12.10. 기준)
4. “(별표4)희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 등록기준 v1.2“ 수정사항
  [희귀질환 등록기준 sheet]
    - K50.80 - K50.89 상병코드의 상병일련번호 '01' → '02’
    - Q91.7 '13삼염색체증후군'의 상병일련번호 '01' → '02’
    - N04.0 ~ N04.7 상병코드의 영문명 'nephrotic' → 'Congenital nephrotic’
    - N04.5 '막증식성 사구체신염, 1형, 3형 또는 상세불명을 동반한 선천성 신증후군'의 영문명 '2' → '1’
  [필수검사항목 6번(기타) sheet]
    - 63번 '피부과전문의 확진' 추가

5. “(별표4의2)중증난치질환&중증치매 등록기준 v1.1” 수정사항
  [중증난치질환 등록기준 sheet]
    - A81.1 '아급성 경화성 범뇌염'의 상병일련번호 '01' → '02’
    - A81.1 '도슨 봉입체뇌염'의 상병일련번호 '02' → '01’
    - E74.1 '과당-1, 6-이인산분해효소결핍'의 상병일련번호 '03' → '04’
    - E74.1 '유전성 과당불내성'의 상병일련번호 '04' → '03’
    - E74.3 '장성 탄수화물흡수의 기타 장애'의 상병일련번호 '01' → '02’
    - E74.3 '포도당-갈락토스흡수장애'의 상병일련번호 '02' → '03’
    - E74.3 '수크레이스결핍'의 상병일련번호 '03' → '01’
    - G13.0 '신생물딸림 신경근육병증 및 신경병증'의 상병일련번호 '01' → '02’
    - G13.1 '신생물딸림 변연부뇌병증(C00-D48†)'의 상병일련번호 '02' → '01’
    - L40.00 '중증보통건선' 신규등록 6번 항목 '피부과전문의 확진' 추가 및 필수검사조합 '4 and 5' → '4 and 5 and 6’
    - L40.00 '중증보통건선' 재등록 6번 항목 '피부과전문의 확진' 추가 및 필수검사조합 '5' → '5 and 6’
  [필수검사항목 6번(기타) sheet]
    - 63번 '피부과전문의 확진' 추가

6. “산정특례 희귀난치질환 신구대조표_v1.2” 수정사항
  [희귀난치성질환 신구대조표 sheet]
     - K50.80 ~ K50.89 상병코드의 상병일련번호 '01' → '02’
     - N04.0 ~ N04.7 상병코드의 영문명 추가
  [필수검사항목 6번(기타) sheet]
     - 63번 '피부과전문의 확진' 추가