본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」질의응답 및 운영지침 안내 2018.10.25
1. 관련근거
가. 보건복지부 고시 제2018-224호(2018.10.12.)
나. 보건복지부 의료보장관리과-1991(2018.10.24.)
2. 보건복지부는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제 2018-224호, 2018.10.12.) 일부 개정 사항의 추가 질의응답 및 운영지침을 알려온 바, 다음과 같이 안내합니다.
□ 주요내용 (2018.11.1. 시행)
○ 질의응답 Q15~Q19 추가
- 차상위계층, 의료급여 대상자 동일 적용
- G57.80(다리의 복합부위통증증후군Ⅱ형)은 희귀·난치성질환자 산정특례 대상으로 G57.8 또는 G57.88(다리의 기타 단일신경병증)만 차등적용 대상
○ 본인부담률 차등적용 지침
- 4단 질병분류기호에 해당하는 질병이 2개 이상인 경우 모두 적용대상
- 복합질병으로 진료 시 주상병을 기준으로 차등적용
붙임 : 운영지침 및 질의응답 각 1부. 끝.
---------------------------------------
약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용에 관한 지침 |
Ⅰ. 지침 개요
□ (목적) 본 지침은「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2018-224호, 2018.10.12.) 제6조의 적용방법을 규정하기 위함
제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표6과 같다.
□ (적용대상 질병) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표6에 해당하는 질병이 약국 본인부담률 차등 적용대상 질병(이하 ‘차등적용 질병’이라 한다)이며, 동일한 4단 질병분류기호에 해당하는 질병이 2개 이상인 경우 별표6에 포함되어있지 않더라도 해당질병은 모두 적용대상임
◆ 예시) B35.2의 대표 질병명인 ‘손백선’만 질병목록에 포함되어 있으나 ‘손백선’과 4단 질병코드가 동일한 ‘손의 피부사상균증’, ‘손 도장부스럼’도 차등적용 질병임
□ (적용범위) 차등적용 질병은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제시에만 적용하며, 입원환자 또는 의약분업예외환자에 대해서는 적용하지 아니함
□ (특정기호) 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에 해당되는 차등적용 질병은 특정기호
‘V252’ 와 ‘V352’로 구분함
◆ 특정기호 ‘V252’ : 기존에 적용되던 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
(2011. 10월부터 시행)
◆ 특정기호 ‘V352’ : 새롭게 추가되는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
(2018. 11월부터 시행)
□ (예외·제외규정) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표6 제1호에 해당하는 경우에도 불구하고 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외하는 경우는 다음과 같으며, 이 경우 특정기호 ‘V100’을 기재함
가.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표6 제2호에 해당하는 경우
○ 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방(인슐
린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우
○ 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우
▸ A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우
▸ 종합병원(단, 상급종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우
- 이 경우 요양급여 의뢰는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조에 의한 것이며, 산정
특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 함
나.「국민건강보험법 시행령」제19조제1항관련 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 제1항 다목 3)
에 따라 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외되는 경우
○ 읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공
단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에
관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공
자예우 및 단체설립에 관한 법률」,「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수
임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」및「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이
진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한
처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우는 제외함
Ⅱ. 상급종합병원 및 종합병원에서 발급받은 처방전에 따른 약국 요양급여비용 본인부담률
세부적용 방법
1. 차등적용 질병과 타 질병(복합질병)으로 진료를 받고 상급종합병원, 종합병원 처방전에 따라
약국에서 조제받는 경우
□ 동일의사에게 동시에 진료를 받는 경우
○ 차등적용 질병이 주상병이고, 타 질병이 부상병일 경우에는 약국요양급여비용 총액의 40∼50%를 환자가
부담함.
○ 타 질병이 주상병이고, 차등적용 질병이 부상병일 경우에는 약국요양급여비용 총액의 30%를 환자가 부담
함.
□ 진료과목이 다른 의사에게 각각 진료를 받은 경우
○ 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 40∼50%를 환자가 부담함.
○ 타 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 30%를 환자가 부담함.
2. 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 질병과 차등적용 질병으로 진료를 받고 상급종합병원,
종합병원 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우
□ 동일의사에게 동시에 진료를 받는 경우
○ 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 및 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 5∼10%를
환자가 부담함.
□ 진료과목이 다른 의사에게 각각 진료를 받는 경우
○ 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 40∼50%를 환자가 부담함.
○ 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 5∼10%를 환자가 부담
함.
◆ 예시 1) 차등적용 질병과 타 질병으로 약국 조제받는 경우
구분 | 동일의사에게 동시 진료 | 진료과목 다른 의사에게 각각 진료 | ||
차등적용질병(주상병) + 타 질병(부상병) | 타 질병(주상병) + 차등적용질병(부상병) | 차등적용 질병 | 타 질병 | |
본인 부담률 | 50% 또는 40% | 30% | 50% 또는 40% | 30% |
◆ 예시 2) 중증․희귀난치성 산정특례 대상 질병과 차등적용 질병으로 약국 조제받는 경우
구분 | 동일의사에게 동시 진료 | 진료과목 다른 의사에게 각각진료 | |
중증․희귀난치성 산정특례 대상 및 차등적용 질병 | 차등적용 질병 | 중증․희귀난치성 산정특례 대상 질병 | |
본인 부담률 | 5% 또는 10% | 50% 또는 40% | 5% 또는 10% |
Ⅲ. 그 외 적용방법에 관한 사항
□ 차등적용 질병으로 외래수술을 받거나 입원진료 후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 당일 외래진료를
받는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 40~50%를 환자가 부담
□ 차등적용 질병으로 상급종합병원이나 종합병원에 내원한 외래환자가 ‘응급증상 및 이에 준하는 증상*’에
해당되는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 30%, 그렇지 않을 경우에는 약국 요양급여비용 총액의
40~50%를 환자가 부담
* 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 별표1에 해당되는 증상
[첨부]
약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
1. 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의
100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용
총액의 100분의 40을 본인일부부담하는 대상은 다음 표와 같다.
2. 제1호에도 불구하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률
산정특례 대상에서 제외한다. 이 경우 특정기호는 V100으로 한다.
가. 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방(인슐린
단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우
나. 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우
1) A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우
2)「의료법」제3조제2항제1호의 의원급 의료기관에서 같은 법 같은 조 같은 항 제3호마목의 종합병원(단,
같은 법 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우. 이 경우
요양급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 규정
에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터
90일까지로 한다.
구분 | 대 상 | 특정기호 |
1 | 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) | V252 |
2 | 수염 및 두피 백선(B35.0) | V352 |
손발톱백선(B35.1) | ||
손백선 (B35.2) | V252 | |
발백선 (B35.3) | ||
체부백선 (B35.4) | ||
와상백선 (B35.5) | ||
사타구니백선증 (B35.6) | ||
기타 피부백선증 (B35.8) | ||
상세불명의 백선증 (B35.9) | ||
3 | 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 (E11.9) | V252 |
합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병 (E12.9) | ||
합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병 (E13.9) | ||
합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병 (E14.9) | ||
4 | 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) | V252 |
5 | 맥립종 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) | V252 |
6 | 눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) | V252 |
7 | 결막염(H10.0∼H10.9) | V252 |
8 | 노년백내장(H25.0∼H25.9) | V252 |
9 | 굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) | V252 |
10 | 외이의 농양(H60.0) | V352 |
외이의 연조직염(H60.1) | V252 | |
기타 감염성 외이도염(H60.3) | ||
급성 비감염성 외이도염(H60.5) | ||
기타 외이도염(H60.8) | ||
상세불명의 외이도염(H60.9) | ||
11 | 악성이 아닌 고혈압 (I10.0) | V252 |
상세불명의 원발성 고혈압 (I10.9) | ||
12 | 급성 비인두염[감기](J00) | V252 |
13 | 급성 부비동염(J01.0∼J01.9) | V252 |
14 | 급성 인두염(J02.0∼J02.9) | V252 |
15 | 급성 편도염(J03.0∼J03.9) | V252 |
16 | 급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) | V252 |
17 | 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염 (J06.0∼J06.9) | V252 |
18 | 폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염(J20.0) | V352 |
인플루엔자균에 의한 급성 기관지염(J20.1) | ||
연쇄구균에 의한 급성 기관지염(J20.2) | ||
상세불명의 급성 기관지염(J20.9) | V252 | |
19 | 혈관운동성 및 앨러지성 비염(J30.0∼J30.4) | V252 |
20 | 만성 비염(J31.0) | V352 |
만성 비인두염(J31.1) | V252 | |
만성 인두염(J31.2) | ||
21 | 만성 부비동염(J32.0∼J32.9) | V252 |
22 | 기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.01) | V252 |
상세불명의 주로 앨러지성 천식 (J45.09) | ||
기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.11) | ||
상세불명의 비앨러지천식 (J45.19) | ||
기타 혼합형 천식 (J45.88) | ||
23 | 위-식도역류병(K21.0∼K21.9) | V252 |
24 | 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3) | V252 |
출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7) | ||
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9) | ||
25 | 출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3) | V252 |
출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7) | ||
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9) | ||
26 | 위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) | V252 |
27 | 기능성 소화불량 (K30) | V252 |
28 | 독성 위장염 및 결장염(K52.1) | V352 |
앨러지성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2) | V252 | |
불확정 결장염(K52.3) | ||
기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8) | ||
상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9) | ||
29 | 과민대장증후군 (K58.0∼K58.9) | V252 |
30 | 변비(K59.0) | V252 |
기능성 설사(K59.1) | ||
달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2) | ||
항문연축(K59.4) | ||
기타 명시된 기능성 장장애(K59.8) | ||
상세불명의 기능성 장장애(K59.9) | ||
31 | 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0) | V252 |
상세불명의 간질환(K76.9) | ||
32 | 베스니에가려움 발진(L20.0) | V352 |
기타 아토피성 피부염(L20.8) | V252 | |
상세불명의 아토피성 피부염(L20.9) | ||
33 | 금속에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.0) | V352 |
접착제에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.1) | ||
화장품에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.2) | ||
피부에 묻은 약물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.3) | ||
색소에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.4) | ||
기타 화학물질에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.5) | ||
피부에 묻은 음식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.6) | ||
음식물을 제외한 식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.7) | ||
기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.8) | V252 | |
상세불명 원인의 앨러지성 접촉피부염(L23.9) | ||
34 | 두드러기(L50.0∼L50.9) | V252 |
35 | 기타 관절염(M13.0∼M13.9) | V252 |
36 | 기타 척추증(M47.8) | V252 |
상세불명의 척추증(M47.9) | ||
37 | 기타 경추간판변성(M50.3) | V352 |
상세불명의 경추간판장애(M50.9) | V252 | |
38 | 기타 명시된 추간판변성(M51.3) | V252 |
쉬몰결절(M51.4) | ||
기타 명시된 추간판장애 (M51.8) | ||
상세불명의 추간판장애 (M51.9) | ||
39 | 목 및 등을 침범하는 지방층염(M54.0) | V352 |
경추통(M54.2) | ||
좌골신경통(M54.3) | ||
좌골신경통을 동반한 요통(M54.4) | ||
요통(M54.5) | ||
흉추통증(M54.6) | ||
기타 등통증 (M54.8) | V252 | |
상세불명의 등통증 (M54.9) | ||
40 | 석회성 힘줄염 (M65.2) | V252 |
방아쇠손가락 (M65.3) | ||
기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.8) | ||
상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.9) | ||
41 | 어깨의 유착성 관절낭염(M75.0) | V252 |
이두근 힘줄염(M75.2) | ||
상세불명의 어깨병변(M75.9) | ||
42 | 손목의 관절주위염(M77.2) | V352 |
종골돌기(M77.3) | ||
발의 기타 골부착부병증(M77.5) | ||
달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8) | V252 | |
상세불명의 골부착부병증(M77.9) | ||
43 | 근통(M79.1) | V252 |
상세불명의 신경통 및 신경염(M79.2) | V352 | |
(무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4) | V252 | |
사지의 통증(M79.6) | ||
기타 명시된 연조직장애(M79.8) | ||
상세불명의 연조직장애(M79.9) | ||
44 | 병적 골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) | V252 |
45 | 급성 방광염(N30.0) | V252 |
상세불명의 방광염(N30.9) | ||
46 | 만성 전립선염(N41.1) | V252 |
전립선방광염(N41.3) | V352 | |
전립선의 기타 염증성 질환(N41.8) | ||
전립선의 상세불명의 염증성 질환(N41.9) | ||
47 | 급성 질염(N76.0) | V252 |
아급성 및 만성 질염(N76.1) | V352 | |
급성 외음염(N76.2) | V252 | |
아급성 및 만성 외음염(N76.3) | V352 | |
질의 궤양(N76.5) | ||
외음의 궤양(N76.6) | ||
48 | 폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1) | V252 |
폐경후 위축성 질염(N95.2) | ||
상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9) | ||
49 | 요추의 염좌 및 긴장(S33.5) | V252 |
천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6) | ||
요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7) | ||
50 | 손목의 염좌 및 긴장(S63.5) | V352 |
손가락의 염좌 및 긴장(S63.6) | V252 | |
손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7) | ||
51 | 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) | V252 |
52 | 발가락의 염좌 및 긴장(S93.5) | V252 |
발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6) | ||
53 | 장병원성 대장균감염(A04.0) | V352 |
장독소생산 대장균감염(A04.1) | ||
장침투성 대장균감염(A04.2) | ||
기타 장대장균감염(A04.4) | ||
상세불명의 세균성 장감염(A04.9) | ||
54 | 기타 성행위로 전파되는 클라미디아 질환(A56.0~A56.8) | V352 |
55 | 편모충증(A59.0~A59.9) | V352 |
56 | 항문생식기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스]감염(A60.0~A60.9) | V352 |
57 | 달리 분류되지 않은 기타 주로 성행위로 전파되는 질환(A63.0~A63.8) | V352 |
58 | 헤르페스습진(B00.0) | V352 |
헤르페스바이러스 소수포피부염(B00.1) | ||
헤르페스바이러스 치은구내염 및 인두편도염(B00.2) | ||
헤르페스바이러스눈병(B00.5) | ||
파종성 헤르페스바이러스병(B00.7) | ||
기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8) | ||
상세불명의 헤르페스바이러스감염(B00.9) | ||
59 | 기타 합병증을 동반한 대상포진(B02.8) | V352 |
합병증이 없는 대상포진(B02.9) | ||
60 | 바이러스사마귀(B07) | V352 |
61 | 기타 오르토폭스바이러스감염(B08.0) | V352 |
전염성 물렁종(B08.1) | ||
감염성 홍반[제5병](B08.3) | ||
발진을 동반한 엔테로바이러스소수포구내염(B08.4) | ||
기타 명시된 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스감염(B08.8) | ||
62 | 바이러스결막염(B30.0~B30.9) | V352 |
63 | 칸디다구내염(B37.0) | V352 |
피부 및 손발톱 칸디다증(B37.2) | ||
외음 및 질의 칸디다증(B37.3) | ||
기타 비뇨생식기 부위의 칸디다증(B37.4) | ||
상세불명의 칸디다증(B37.9) | ||
64 | 경도 우울에피소드(F32.0) | V352 |
중등도 우울에피소드(F32.1) | ||
정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드(F32.2) | ||
기타 우울에피소드(F32.8) | ||
상세불명의 우울에피소드(F32.9) | ||
65 | 재발성 우울장애, 현존 경도(F33.0) | V352 |
재발성 우울장애, 현존 중증도(F33.1) | ||
재발성 우울장애, 현존 정신병적 증상이 없는 중증(F33.2) | ||
재발성 우울장애, 현존 관해 상태(F33.4) | ||
기타 재발성 우울장애(F33.8) | ||
상세불명의 재발성 우울장애(F33.9) | ||
66 | 사회공포증(F40.1) | V352 |
특정 (고립된) 공포증(F40.2) | ||
기타 공포성 불안장애(F40.8) | ||
상세불명의 공포성 불안장애(F40.9) | ||
67 | 기타 불안장애(F41.0~F41.9) | V352 |
68 | 강박성 사고 또는 되새김(F42.0) | V352 |
현저한 강박행위[강박적 의식](F42.1) | ||
기타 강박장애(F42.8) | ||
상세불명의 강박장애(F42.9) | ||
69 | 급성 스트레스반응(F43.0) | V352 |
심한 스트레스에 대한 기타 반응(F43.8) | ||
심한 스트레스에 대한 상세불명의 반응(F43.9) | ||
70 | 해리기억상실(F44.0) | V352 |
해리성 둔주(F44.1) | ||
해리성 혼미(F44.2) | ||
트랜스와 빙의증(F44.3) | ||
기타 해리[전환]장애(F44.8) | ||
상세불명의 해리[전환]장애(F44.9) | ||
71 | 신체화장애(F45.0) | V352 |
건강염려증성 장애(F45.2) | ||
신체형자율신경기능장애(F45.3) | ||
지속적 신체형통증장애(F45.4) | ||
기타 신체형장애(F45.8) | ||
상세불명의 신체형장애(F45.9) | ||
72 | 비기질성 수면장애(F51.0~F51.9) | V352 |
73 | 달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8) | V352 |
74 | 정중신경의 기타 병변(G56.1) | V352 |
팔의 기타 단일신경병증(G56.8) | ||
팔의 상세불명 단일신경병증(G56.9) | ||
75 | 이상감각성 대퇴신경통(G57.1) | V352 |
대퇴신경의 병변(G57.2) | ||
외측오금신경의 병변(G57.3) | ||
내측오금신경의 병변(G57.4) | ||
발목터널증후군(G57.5) | ||
발바닥신경의 병변(G57.6) | ||
다리의 기타 단일신경병증(G57.8) | ||
다리의 상세불명 단일신경병증(G57.9) | ||
76 | 귓바퀴의 비감염성 장애(H61.1) | V352 |
귀지떡(H61.2) | ||
외이의 상세불명 장애(H61.9) | ||
77 | 급성 장액성 중이염(H65.0) | V352 |
기타 급성 비화농성 중이염(H65.1) | ||
만성 장액성 중이염(H65.2) | ||
만성 점액성 중이염(H65.3) | ||
상세불명의 비화농성 중이염(H65.9) | ||
78 | 급성 화농성 중이염(H66.0) | V352 |
기타 만성 화농성 중이염(H66.3) | ||
상세불명의 화농성 중이염(H66.4) | ||
상세불명의 중이염(H66.9) | ||
79 | 귀의 퇴행성 및 혈관성 장애(H93.0) | V352 |
이명(H93.1) | ||
청신경의 장애(H93.3) | ||
80 | 바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자(J11.0~J11.8) | V352 |
81 | 상세불명의 급성 하기도감염 (J22) | V352 |
82 | 코의 농양, 종기 및 큰 종기(J34.0) | V352 |
코선반의 비대(J34.3) | ||
코 및 비동의 기타 명시된 장애(J34.8) | ||
83 | 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염(J40) | V352 |
84 | 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41.0~J41.8) | V352 |
85 | 재발성 구강 아프타(K12.0) | V352 |
구내염의 기타 형태(K12.1) | ||
입의 연조직염 및 농양(K12.2) | ||
86 | 1도 치핵(K64.0) | V352 |
2도 치핵(K64.1) | ||
잔류치핵성 쥐젖(K64.4) | ||
항문주위정맥혈전증(K64.5) | ||
상세불명의 치핵(K64.9) | ||
87 | 가려움(L29.0~L29.9) | V352 |
88 | 티눈 및 굳은살(L84) | V352 |
89 | 무릎관절증(M17.0~M17.9) | V352 |
90 | 기타 관절의 원발성 관절증(M19.0) | V352 |
기타 관절의 외상 후 관절증(M19.1) | ||
기타 이차성 관절증(M19.2) | ||
기타 명시된 관절증(M19.8) | ||
91 | 관절통(M25.5) | V352 |
상세불명의 관절장애(M25.9) | ||
92 | 척추협착(M48.0) | V352 |
키스척추(M48.2) | ||
외상성 척추병증(M48.3) | ||
기타 명시된 척추병증(M48.8) | ||
상세불명의 척추병증(M48.9) | ||
93 | 달리 분류되지 않은 기타 등병증(M53.0~M53.9) | V352 |
94 | 요도염 및 요도증후군(N34.0~N34.3) | V352 |
95 | 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증(N40.0) | V352 |
96 | 자궁경부의 염증성 질환(N72) | V352 |
97 | 자궁경부의 미란 및 외반(N86) | V352 |
98 | 경추의 염좌 및 긴장(S13.4) | V352 |
갑상선부위의 염좌 및 긴장(S13.5) | ||
목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장(S13.6) | ||
99 | 흉추의 염좌 및 긴장(S23.3) | V352 |
늑골 및 흉골의 염좌 및 긴장(S23.4) | ||
흉부의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S23.5) | ||
100 | 어깨관절의 염좌 및 긴장(S43.4) | V352 |
견쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.5) | ||
흉쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.6) | ||
견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S43.7) |
----------------
3. 추가 질의 응답
Q16 다리의 복합부위통증증후군Ⅱ형(G57.80)은 약제비 차등적용 질환에 해당되나요?
○‘다리의 복합부위통증증후군 Ⅱ형(G57.80)’은 2016년 7월 1일부터 희귀난치성질환자 산정특례 대상으로
적용되어 외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담하고 있습니다.
○ 따라서, 2018년 11월 1일부터 적용되는 약제비 차등적용 질환에 해당되지 않아 약국 약제비 본인부담
차등을 적용받지 않으며, ‘다리의 기타 단일신경병증(G57.8 또는 G57.88)’만 약국 약제비 본인부담
차등을 적용 받습니다.
Q17 약제비 차등적용 확대 시행일 이전인 10월 30일 차등적용 질환(V352) 으로 종합병원에서 진료
를 받고 처방전을 발급받은 후 11월 1일에 약국에서 조제받는 경우 약제비 차등적용을 받나요?
○ 약제비 차등적용 대상은 해당 질환으로 진료를 받고 처방전을 발급받은 날(처방전 작성일)을 기준으로
적용됩니다.
○ 따라서, 2018년 11월 1일 이전에 발급받은 처방전은 약제비 차등적용 질환이더라도 약국 약제비 본인
부담 차등을 적용받지 않습니다.
Q18 약제비 차등적용 확대 시행일(2018년 11월 1일) 이전 의원에서 요양급여의뢰서를 발급받았으
나, 11월 1일 이후 종합병원에 요양급여의뢰서를 제출한 경우 차등적용 예외규정에 해당되나
요?
○약제비 차등적용 질환(V352)은 2018년 11월 1일 진료분부터 약국약제비 차등적용을 받게되므로, 11월
1일 이후에 발급된 요양급여의뢰서에 한하여 차등적용 예외규정에 해당됩니다.
Q19 요양급여의뢰서 복사본을 제출해도 되나요?
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조(요양급여의 의뢰 등)에 의거 요양급여를 의뢰하는
경우에는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를 발급하여야 합니다.
또한, ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2018-224호, ‘18.10.12)에서 약제비 차
등적용 질환(V352)으로 종합병원에 요양급여를 의뢰한 경우를 예외규정으로 정하며, 이 경우 요양급여
의뢰는 상기 규칙 제6조에 의한 것으로 명시하고 있습니다.
○ 따라서, 법령 등에 의한 서식은 원본으로 제출되어야 그 효력이 유지되므로, 부득이하게 복사본이 먼저
제출되었다 하더라도 이후 반드시 원본을 제출하여야 합니다.
'산정특례' 카테고리의 다른 글
| 2018-255호 신구조문 대비표 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준고시 (0) | 2018.12.03 |
|---|---|
| 2018-255호 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준고시 일부개정 : 2018-11-30 (0) | 2018.12.03 |
| 2018-224호약제비 본인부담 차등제 적용관련 질의․응답 (0) | 2018.10.15 |
| 2018-224호 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시 일부개정 : 2018-10-12 (0) | 2018.10.15 |
| 2018-211호 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정(정정): 2018-09-27 (0) | 2018.09.28 |