종별가산율 인하근거,

 종별가산율 인하 근거 및 적용 기간   [ 2018년 08월 19일 12시 43분 ]    
 
Q. 종별가산금액이 인하되는 상황이 발생했다. 구체적인 근거제시가 필요하다.

A. 의료법 제3조3 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별가산율과 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2조 의거한다.

진료과목 및 전문의를 미충족할 경우 3월 이내의 범위에서 시정해야 하며 시정기간 종료 익일부터 종별가산율이 인하 적용된다.

 <의과 - 종합병원>
* 300병상 초과 : 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는

                         병리과, 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 이상의 과목을 갖추고 각 진료과목마다

                         전속하는 전문의를 둘 것.
 

* 100병상 이상 300병상 이하 : 내과·,외과,·소아청소년과,·산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증

                        의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 과목을 갖추고 각 진료과목

                        마다 전속하는 전문의를 둘 것.

 <한방>
총 허가병상 30병상 이상인 한의과대학 부속한방병원일 경우 한방 6개과 및 한방전문의를 둘 것.
 
 

 위탁진료비 중복청구 시 수가 산정방법   [ 2018년 06월 05일 14시 18분 ]    
 

Q. 입원 진료 중 타 요양기관에 진료의뢰를 할 경우, 진료수가 산정방법은?

A. 요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖춰져 있기 않은 경우 위탁

    진료를 수행할 수 있다. 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함해 당해 수진자의 진료비 명세서

    에 ‘○○병(의)원으로 진료의뢰’을 명기하여 청구하면 된다. 또 해당 요양기관간 상호 협의에 의함 진료비를 정산하면 된다.
 

관련 근거는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조(요양급여의 의뢰 등). 행정해석 보관65720-668호(1996.6.7.) ‘입원진료 중 다른 요양기관의 진료 의뢰시 진료수가산정방법’에 명시됐다.
 
 

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심사 시 주사제 분할청구 인정기준 
 
 
 [ 2018년 03월 09일 16시 16분 ]   
 
 
 
 
  
 
 

Q, 주사제를 일부만 사용하는 경우에 분할청구가 가능하다고 알고 있다. 청구 및 급여 산정 가이드라인은?

A. 의약분업 시행에 따른 보험청구 및 심사지침 통보(주사제 및 외용제의 보험청구관련), 보건복지부 행정해석: 급여65720-635호, 2000.10.04」에 따르면, 앰플주사제의 경우 제제의 특성상 소분하여 투약하는 것이 불가능하므로 1/2앰플(소아의 경우 등) 처방이 나올 경우 1앰플을 조제·투약하고 1앰플로 청구가 가능하다.

또한 주사약제의 경우 실 주사량에 따라 약가를 산정함이 원칙이므로 1바이알을 2사람 이상에게 나누어 주사했으면 그에 상응하는 약가를 산정 청구해야 한다. 1바이알 중 부분량을 한사람에게 주사하고 나머지 양을 보관상 문제등으로 부득이하여 폐기한 경우에는 앰플제제와 마찬가지로 1바이알의 약가를 산정할 수 있는 내용의 행정해석(바이알주사약제를 분할 투여 후 보관상의 문제 등으로 나머지량을 폐기한 경우 약가산정방법, 보건복지부 행정해석: 급여65720-804호, 1994.10.06)이 시달된바 있다.