주사제분할 ,체온계파손 ,비급여시술후합병증 ,타병원 상근의사,방광파열추가산정

심사 시 주사제 분할청구 인정기준 

Q, 주사제를 일부만 사용하는 경우에 분할청구가 가능하다고 알고 있다. 청구 및 급여 산정 가이드라인은?
A. 의약분업 시행에 따른 보험청구 및 심사지침 통보(주사제 및 외용제의 보험청구관련), 보건복지부 행정해석: 급여65720-635호, 2000.10.04」에 따르면, 앰플주사제의 경우 제제의 특성상 소분하여 투약하는 것이 불가능하므로 1/2앰플(소아의 경우 등) 처방이 나올 경우 1앰플을 조제·투약하고 1앰플로 청구가 가능하다.
또한 주사약제의 경우 실 주사량에 따라 약가를 산정함이 원칙이므로 1바이알을 2사람 이상에게 나누어 주사했으면 그에 상응하는 약가를 산정 청구해야 한다. 1바이알 중 부분량을 한사람에게 주사하고 나머지 양을 보관상 문제등으로 부득이하여 폐기한 경우에는 앰플제제와 마찬가지로 1바이알의 약가를 산정할 수 있는 내용의 행정해석(바이알주사약제를 분할 투여 후 보관상의 문제 등으로 나머지량을 폐기한 경우 약가산정방법, 보건복지부 행정해석: 급여65720-804호, 1994.10.06)이 시달된바 있다.
 
 
체온계 파손·분실 시 비급여 청구 여부
Q, 입원환자에게 체온계를 소지하며 입원기간 사용하도록 조치를 취했다. 그런데 환자가 퇴원 시 체온계를 가지고 간 상황이다. 비급여로 체온계 비용을 청구할 수 있는가?
A. 체온계 사용료는 입원료에 포함된 상태로 별도로 환자에게 그 비용을 부담시킬 수 없다. 하지만 환자가 파손하거나 귀가 시 휴대해 갈 경우 실비를 부담시킬 수 있다. 관련 근거는 보건복지부 고시 제2000-73호(치료재료)에 담겨있다. 귀가 시 소지한 체온계는 비급여가 타당하다.

비급여 시술 후 발생한 합병증 요양급여 적용

Q. 비급여 시술을 진행했는데 해당 부위에 합병증이 생긴 상태다. 비급여 시술 후 염증치료는 건강보험이 적용되는가?
A. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(별표2)에서는 비급여 대상을 ▲업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 ▲신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우 ▲예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우 ▲보험시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 건강보험 급여원리에 부합하지 않는 경우 등으로 정하고 있다.
규정체계, 형식과 내용을 고려해 본다면 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위·치료재료 및 약제가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에서 정한 비급여 대상에 속한다면 후속 행위도 비급여 대상이다.

대법원 판례(대법원 2012.10.11. 선고, 2008두 19345판결, 대법원 2012.11.29. 선고 2009두 3637판결)를 살펴보면, 비급여 대상인 시력교정술은 그 자체뿐만 아니라 이에 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사·처리 등의 행위까지를 비급여에 포함 한다고 보는 것이 타당한 것으로 판시했다.
 

타 병원 상근의사 고용 시 수가산정  
Q. 타 요양기관에 상근으로 등록된 의사를 고용해 토요일만 근무토록 한 경우, 요양급여비용을 청구할 수 있는지?
A. 보건복지부 보험급여과-76호(2010.1.8.) ‘비전속진료허용 등에 따른 수가 적용기준 안내’ 고시에 근거해 타 요양기관에 상근의사로 등록된 의사를 당해 병원 인력으로 신고할 경우 근무형태는 상근·비상근·기타 중 기타로 등록해야한다. 기타 인력도 요양급여비용 청구가 가능하다. 다만, 기타 인력은 차등제 등급산정 대상에서는 제외된다.
 

자궁적출술 중 발생한 방광파열 수술 추가산정 여부 

Q. 포괄수가제 항목인 자궁적출술을 시행하다가 발생한 방광파열에 대한 수술을 추가로 진행했다. 자궁적축술 외 수술에도 수가를 추가산정할 수 있나?
A. 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수기료 추가산정 방법에 의하면, 질병군 수술에 따른 합병증 혹은 처치 중의 우발적인 천자 및 열상 등으로 실시한 수술은 추가산정 하지 않는다,
보건복지부 고시 제2015-26호(2015.1.30.) ‘질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수기료 추가 산정방법’에 근거를 두고 있다.

포괄수가제를 적용받는 자궁적출술 시행 중 발생한 방광파열 수술료는 추가 산정할 수 없다.