공동사용을 이유로 필요인력 가산적용 요양급여비용 감액조정건

[대구고등법원 2017. 10. 20. 선고]요양급여비용삭감처분 무효확인 법규송무부 2018-02-19 38
<사건번호> 대구지방법원 2016구합20670, 대구고등법원 2016누6918 <사건개요> 피고(건강보험심사평가원)는 2011. 11. 23. 원고 병원에 대해 현지확인을 실시한 후 원고 병원이 2009. 12. 15.부터 2011. 11. 24.까지 약제실, 임상병리실, 방사선실의 시설 및 인력을 ○○요양병원 및 ○○한방병원과 공동으로 사용하였음을 이유로 필요인력 가산 규정 적용에 따른 요양급여비용을 감액 조정함.  <쟁점> 원고 병원의 필요인력 가산 규정 적용가능 여부   <판결요지> ○ 요양병원의 '필요인력 확보에 따른 별도 보상제(이하 '별도 보상제')'는 의료서비스의 질적 향상을 위한 인력 확보에 따른 인센티브 제도이다. 이 별도 보상제는 요양병원이 의무기록사, 방사선사 등 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상(인력확보요건)이고 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실 등 시설과 장비를 보유하는 경우(시설·장비 보유요건)에 적용된다. 보건복지부 고시「요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항」에 따르면, 일반적인 상황에서 시설·장비 및 인력을 공동으로 이용하는 경우 요양급여는 인정되나, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」등에서 별도의 시설·장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 타 요양기관과 시설·장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 않는다. ○ 별도 보상제 관련 시설·장비 및 인력 공동이용시 요양급여비용 청구주체가 문제될 수 있는데, 주무관청인 보건복지부는 ‘필요인력이 상근하고 시설·장비를 보유한 요양병원(A 병원)이, 필요인력은 상근하나  시설·장비를 보유하지 않는 타 요양병원(B 병원)과 시설·장비를 공동이용하는 경우는 공동이용으로 인정하지 않고 필요인력 가산요건을 갖추지 못한 것’으로 행정해석하고 있다. 따라서 이 사건 병원은 필요인력 확보에 따른 별도 보상제의 적용대상이 될 수 없다.
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