건강보험 거짓청구 요양기관 37개소 명단 공표

건강보험 거짓청구 요양기관 37개소 명단 공표

보도자료:1월 3일(수) 조간(1.2.12시 이후 보도)
배 포 일:2018. 1. 2. /담당부서:보험평가과
과장 이재란,전화:044-202-2770/담당자 강차원.044-202-2772

건강보험 거짓청구 요양기관 37개소 명단 공표
- ‘18. 1. 2.부터 6개월간 보건복지부 홈페이지 등에 공고 -

< 건강보험 거짓청구 주요 사례 >

 ○ A요양기관은 직원 기숙사 등으로 사용되는 건물에 환자를 숙박시키고도 병원에 입원한 것처럼 꾸며 입원료 등의 명목으로 3억5400만원을 국민건강보험공단에 청구하여 부당 수령

 ○ B요양기관에서는 실제 내원한 사실이 없는 환자를 진료한 것처럼 진찰료 등을 청구하고, 비급여대상 진료 후 그 비용을 환자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 진찰료 등을 청구하거나, 실제 실시하지 않은 시술행위를 실시한 것처럼 진료기록부에 허위 기재 후 그 비용을 청구하는 등 총 8,100만원을 공단에 청구하여 부당 수령

□ 보건복지부(장관 박능후)는 2018년 1월 2일부터 6개월 동안 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표한다.

□ 이번에 공표된 요양기관은 총 37개 기관으로 의원 21개, 한의원 13개, 병원 3개소이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.
 ○ 보건복지부(www.mohw.go.kr)와 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2018. 1. 2.~7. 1.까지 6개월 동안 공고한다.

□ 공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 국민건강보험공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관 중, 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 거짓청구 금액 비율이 요양급여비용 총액 대비 20% 이상인 기관이다.

   ※ ’17.3월∼8월말까지 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 437개 요양기관 중 건강보험공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 37개 기관의 총 거짓청구금액은 16억3100만 원임

□ 건강보험 공표제도는 ’08. 3. 28. 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서, 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정된다.

 ○ 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정하였다.

 ※ 건강보험공표심의위원회 구성

   * 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)

□ 보건복지부 이재란 보험평가과장은 “향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라고 밝혔다.

 ○ 더불어 “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 면허자격정지처분 의뢰, 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.

    * 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월

참고자료(1) 거짓청구 요양기관 공표제도
□ 제도개요

주요사항	내   용
법제정	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표)  국민건강보험법 시행령 제72조~74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만원 이상 (또는) 거짓청구금액비율 20% 이상  * 공표여부 결정시 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	보건복지부․건강보험심사평가원․국민건강보험공단․관할 지방자치단체․보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월간 공고  * 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에    해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
공표심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명  - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 보건복지부․건강보험심사평가원․국민건강보험공단
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

□ 보건복지부 홈페이지 접근경로

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

참고자료(2) 공표대상 요양기관 현황

□ 요양기관 종별현황(단위: 개소)

계/의 원/한의원/병원*
37/21/13/3

* 한방병원 1, 요양병원 1개소 포함

□ 거짓청구 금액별 현황(단위: 개소)

계/3천만원 미만/3천만원 이상～ 6천만원 미만/6천만원 이상～9천만원 미만/9천만원 이상
37/20/11/5/1

 ※ 최고 거짓청구금액 3억5462만3000원
 ※ 기관당 평균 거짓청구기간 약 24.5개월, 평균 거짓청구금액 4408만6000원

□ 거짓청구금액 비율별 현황(단위: 개소)
계/5% 미만/5% 이상 ～ 10% 미만/10% 이상 ～ 15% 미만/15% 이상 ～ 20% 미만/20% 이상
37/21/5/7/1/3

 ※ 최고 거짓청구금액 비율 66.3%
  - 거짓청구금액 비율(%) = (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100

참고자료(3) 거짓청구 사례

□ A요양기관

【입원료 등 거짓청구】

 ○ 병원직원 기숙사, 환자 가족들의 임시숙소 등의 용도로 사용되는 건물에 환자를 숙박시키고도 환자 입원료 등의 명목으로 공단에 요양급여비용 청구(3억5462만3000원)

 (조치사항) 20개월간 총 3억5462만3000원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 98일, 명단공표, 형법상 사기죄 고발 및 의료법상 면허자격정지 처분 의뢰

□ B요양기관

【내원 거짓청구 및 비급여대상 이중 청구】

 ○ 요양기관을 방문한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 진료기록부 거짓 작성 후 진찰료 등을 청구하고(3688만2000원), 환자에게 부항술 등을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 그 시술비용을 청구하거나(3099만5000원), 비만관리 치료 후 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 진찰료 등의 명목으로 요양급여비용 청구(1399만7000원)

 (조치사항) 36개월간 총 8187만4000원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 84일, 명단공표, 형법상 사기죄 고발 및 의료법상 면허자격정지 처분 의뢰

 
 참고자료(4) 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

 ◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분

 ◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격정지처분, 형법상 형사고발 조치

? 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

 ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

 ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 따라 최고 1년 이내 업무정지

 ㅇ (과 징 금) 요양기관 이용에 많은 불편 또는 특별한 사유가 있는 경우 업무정지에 갈음하여 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 처분

? 거짓청구행위에 대한 추가 제재

 ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 따라 10개월 이내의 면허자격정지

 ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 부당 수령한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

  ※ 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년이내 업무정지 및 형사고발 조치

 ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 보건복지부․건강보험심사평가원․국민건강보험공단 및 해당 지방자치단체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표