2016-280호종합병원 청구처 지원이관등 청구방법 개정고시 안내2017.1.1

(고시 제2016-280호) 종합병원 청구처 지원이관등 청구방법 개정고시 안내
담당부서	청구관리부	작성일	2017.08.29	조회수
□ 관련근거 - 보건복지부 고시 제2016-280호(2016. 12. 30.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정 □ 개정내용 ○ 청구방법 고시 일부 공고 변경 - 제1편 제16조제3항, 제17조제2항, 제23조제2항제3항, 제27조 심사평가원장 공고로 변경 - 제2편 제10조제3항제4항, 제11조제2항, 제16조 심사평가원장 공고로 변경 - 붙임1 ~ 붙임8 보건복지부장관 고시 → 심사평가원장 공고로 변경 ※ 시행일: 2017.1.1 시행 ○ 종합병원 청구처 지원이관 - 제1편 제6조제4항 제1호, 제2호 변경 - 별표1 요양급여비용청구서 소재지별 심사평가원의 지원접수에 종합병원 추가 - 별표3 요양기관종별 요양급여비용 청구체계 개정 ※ 시행일: 2017.1.1 청구분부터 ○ 임신부 외래진료 본인부담경감 - 임신부 외래진료에 대한 본인부담률 경감 - 별표 6. Ⅷ.기타 제14호 신설 : 임신부 외래진료 시 F015 기재 - ★의약분업예외환자이면서 임신부외래 진료 시,F015와 F003동시 기재하여 청구 ※ 시행일: 2017.1.1 진료분부터 ○ 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 본인부담경감 - 조산아 및 저체중 출생아 외래진료에 대한 본인부담률 경감 - 별표 6. Ⅷ.기타 제15호 신설 : 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 시 F016 기재 - 별표8 제1호 명일련단위 특정내역 MT051(조산아 등록번호) 신설 ※ 시행일: 2017.1.1 진료(조제)분부터 ○ 차상위 환자 고위험 임신부 본인부담경감 - 고위험임신부 입원진료에 대한 차상위 환자 본인부담률 경감 - 특정기호 F011(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 고위험 임신부 입원진료) 기재 ※ 시행일: 2017.1.1 진료분부터 ☏ 임신부 외래진료 및 차상위 환자 고위험 임신부 본인부담경감 기준 : 수가개발2부 033-739-1539 ☏ 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 본인부담경감 기준 : 수가개발1부 033-739-1511 ☏ 청구방법 : 청구관리부 033-739-2213.2214

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주 요 개 정 내 용- 보건복지부 고시 제2016-280호(2016. 12. 30. ) 관련 -

1. 청구방법 고시 일부 공고 변경
  □ 개정사유
   ○요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부 건강보험심사평가원장 공고로 변경

  □ 개정내용
   ○ 제1편 제16조제3항, 제17조제2항, 제23조제2항제3항, 제27조 심사평가원장 공고로 변경
   ○ 제2편 제10조제3항제4항, 제11조제2항, 제16조 심사평가원장 공고로 변경
   ○ 붙임1 ~ 붙임8 보건복지부장관 고시 → 심사평가원장 공고로 변경

    ※ 시행일 : 2017. 1. 1. 시행

2. 종합병원 청구처 지원이관

  □ 개정사유
   ○ 종합병원급 진료비 심사 지원이관
  □ 개정내용
   ○ 제1편 제6조제4항 제1호, 제2호 변경
   ○ 별표1 요양급여비용청구서 소재지별 심사평가원의 지원접수에 종합병원 추가 
   ○ 별표3 요양기관종별 요양급여비용 청구체계 개정

    ※ 시행일 : 2017. 1. 1. 청구분부터

3. 임신부 외래진료 본인부담경감

 ◎ 관련근거 : 대통령령 27734호(2016. 12. 30.)「국민건강보험법 시행령」일부개정

□ 개정사유

   ○ 임신부 외래진료에 대한 본인부담률 경감
     

구분		건강보험	차상위
임신부 외래	상급종합	60% → 40%	5% (단, 정액제는 유지)
	종합병원	50% → 30%
	병원	40% → 20%
	의원	30% → 10%

  □ 개정내용
   ○ 별표 6. Ⅷ.기타 제14호 신설
       - 임신부 외래진료 시 F015 기재

    ※ 시행일 : 2017. 1. 1. 진료분부터

4. 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 본인부담경감

 ◎ 관련근거 : 대통령령 27734호(2016. 12. 30.)「국민건강보험법 시행령」일부개정

□ 개정사유
   ○ 조산아 및 저체중 출생아 외래진료에 대한 본인부담률 경감
 

구분		건강보험	차상위
조산아 외래	보건기관 외  (상급종합~약국)	10%	5%(단, 정액제는 유지)
	보건기관	10%	없음

 □ 개정내용
   ○ 별표 6. Ⅷ.기타 제15호 신설
       - 조산아 및 저체중 출생아 외래진료 시 F016 기재
   ○ 별표8 제1호 명일련단위 특정내역 MT051(조산아 등록번호) 신설

    ※ 시행일 : 2017. 1. 1. 진료(조제)분부터

5. 차상위 환자 고위험 임신부 본인부담경감

 ◎ 관련근거 : 대통령령 27734호(2016. 12. 30.)「국민건강보험법 시행령」일부개정

□ 개정사유
   ○ 고위험임신부 입원진료에 대한 차상위 환자 본인부담률 경감   

구분	건강보험	차상위
고위험임신부 입원	10%	5%

 
  ☞ 특정기호 F011(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 고위험 임신부 입원진료) 기재

    ※ 시행일 : 2017. 1. 1. 진료분부터
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보건복지부 고시 제2016 - 280호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016-278호2016. 12. 30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2016년 12월 30일
보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편제1장제6조제4항제1호 중 “종합병원, 치과대학부속치과병원”을 “치과대학부속치과병원”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “병원”을 “종합병원, 병원”으로 한다.

제1편제3장제16조제3항 중 “붙임 1. ”건강보험 요양급여비용 전자문서“와 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”건강보험 요양급여비용 전자문서“에 따른다”로 한다.

제1편제3장제17조제2항 중 “붙임 2. ”전산매체파일 수록사양“과 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”전산매체파일 수록사양“에 따른다”로 한다.

제1편제4장제23조제2항 중 “붙임 4. ”치식구분 기재 요령“”을 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”치식 구분 기재 요령“”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “붙임 5. ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“로 한다.

제1편제4장제27조 중 “붙임 3. ”진료코드“”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”진료코드“”로 한다.

제2편제3장제10조제3항 중 “”질병군 요양급여비용 전자문서(붙임 6)“와 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”질병군 요양급여비용 전자문서“에 따른다”로 하고, 같은 조 제4항 중 “”건강보험 요양급여비용 전자문서(붙임 1)“와 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 ”건강보험급여비용 전자문서“에 따른다”로 한다.

제2편제3장제11조제2항 중 “”질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양(붙임 7)“과 같다”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다“로 한다.

제2편제4장제16조 중 “”코드세부내역(붙임 8)“에 따른다”를 “심사평가원장이 공고한 ”코드세부내역“에 따른다”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (1) 2)치식구분의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”으로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (1) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 하고, 같은 3) 치식구분의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”으로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (1) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (2) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (3) 2)치식구분의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”으로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (3) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (3) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 2)상병분류기호(증상분류기호)의 항목설명란 중 “(붙임 5) 약국 직접조제·투약시 증상분류기호”를 “약국 직접조제·투약시 증상분류기호”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (5) 3)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 2. (5) 4)코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 6. (3) 코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 2 Ⅰ. 제3호 중 “”(붙임 2) 전산매체파일 기재사양”“을 ”건강보험심사평가원장이 정하여 공고한 “전산매체파일 수록사양”“으로 한다.

별첨 2 Ⅱ. 1. 나(3)상병분류기호(증상분류기호)의 항목설명란 중 “(붙임 5) 약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“를 ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“로 하고, 같은 (3) 치식의 항목설명란 중 ”(붙임4. 치식구분 기재요령)“을 ”(치식구분 기재요령)“으로 한다.

별첨 2 Ⅱ. 1. 나(4) 2) 치식의 항목설명란 중 “(붙임4. 치식구분기재요령)”을 “(치식구분기재요령)”이라 한다.

별첨 2 Ⅱ. 1. 나(5) 2) 코드의 항목설명란 중 “붙임3. 진료코드”를 “진료코드”으로 한다.

별첨 3 Ⅱ. 7. 가목 중 “(붙임 5) 약국직접조제·투약시 증상분류기호”를 “심사평가원장이 정하여 공고한 “약국직접조제․투약시 증상분류기호”로 한다.

별첨 4 Ⅰ. 2. (1) 질병군번호의 항목설명란 중 “코드세부내역(붙임 8)”을 “코드세부내역”으로 하고, 같은 (1) 질병군부가코드의 항목설명란 중 “코드 세부내역(붙임 8)”을 “코드세부내역”으로 한다.

별첨 4 Ⅰ. 2. (3) 코드의 항목설명란 중 “코드세부내역(붙임8)”을 “코드세부내역”으로 한다.

별첨 4 Ⅰ. 2. (5) 코드의 항목설명란 중 “붙임 3. 진료코드”를 “진료코드”로 한다.

별첨 5 Ⅰ.제3호 중 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양(붙임 7)”을 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”으로 한다.

별첨 5 Ⅱ. 2. 다. 표의 항목설명란 중 “코드세부내역(붙임 8)”을 각각 “코드세부내역”으로 한다.

별표 1의 제목 “병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의 소재지역권별 요양급여비용청구처”를 “종합병원, 병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의 소재지역권별 요양급여비용청구처”로 한다.

별표 3의  요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)를 다음과 같이 한다.

요양기관별

심사청구서 구분

청 구

내 과 분 야

입 원

외 래

외 과 분 야

입 원

외 래

검체검사위탁, 비위탁미구분

산․소아청소년과분야

입 원

외 래

상급종합병원, 치과대학부속 치과병원, 한방병원

안․이비인후과분야

입 원

심사평가원 본원

외 래

피부․비뇨기과분야

입 원

외 래

치 과

입 원

외 래

한 방

입 원

외 래

검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)

치 과

입 원

외 래

내 과 분 야

입 원

외 래

외 과 분 야

입 원

외 래

산․소아청소년과분야

입 원

외 래

종합병원

안․이비인후과분야

입 원

심사평가원 지원

검체검사위탁, 비위탁미구분

외 래

피부․비뇨기과분야

입 원

외 래

치 과

입 원

외 래

한 방

입 원

외 래

요양기관별

심사청구서 구분

청 구

검체검사 위탁분

입 원

외 래

병원,치과병원 요양병원,의원, 치과의원 보건의료원, 한의원,조산원 보건기관,약국 한국희귀의약품센터

의 과

입 원

심사평가원 지원

외 래

검체검사 비위탁분

치 과

입 원

외 래

한 방

입 원

외 래

약 국

직접조제

처방조제

주) 1. 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 검체검사 위탁여부에 관계없이 진료분야별로 입원, 외래로 구분하여 청구함
      2. 요양병원의 의과 입원은 장기환자와 제외환자의 요양급여비용으로 구분하여 청구함

별표 6 Ⅷ.에 제14호란 및 제15호란을 각각 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
14	「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호나목에 따른 임신부 외래진료	F015
15	「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016

별표 8 제1호에 MT051란을 다음과 같이 신설 한다.

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT051	조산아 등록번호	9(20)	조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받은 경우에 등록번호를 기재

붙임 1부터 붙임 8까지를 각각 삭제한다.
부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용 청구처의 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 요양급여비용 청구분부터 적용한다. 
제3조(특정기호 코드, 특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정 중 특정기호 코드, 특정내역 구분코드에 관한 사항에 대하여는 이 고시 시행 후 최초 진료(조제)분부터 적용한다.