산재보험 치과보철료 등 산정방법 안내

별첨 1】

산재보험 치과임플란트 인정기준

구분	세부 인정기준
적응증	70세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복 으로 시술된 치과임플란트 ※ 70세 미만 재해자의 치과임플란트는 질의회시(보상6602-709, ’00.6.3.)에 따라 의학적 소견상 필요하다고 인정되는 경우 치과보철료에 해당하는 금액으로 지급. 다만, 치과임플란트와 치과보철료의 차액은 재해자 부담함
적용일자	2015.7.1. 진료분 부터 ※ ’14.7.1.부터 75세→ ’15.7.1.부터 70세
적용개수	1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 ※ 최초 급여적용일(’14.7.1.) 이전에 임플란트를 시술 받고 보철료로 지급받은 재해자가 급여로 적용되는 연령에 해당되어 치과임플란트 시술받고 청구하는 경우 1인당 2개 이내 급여 인정
유지관리	- 보철장착 후 3개월 이내: 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정 - 보철장착 후 3개월 초과: 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함 (보철수복과 관련된 유지관리는 비급여)
비용산정방법	「건강보험행위급여․비급여목록표및급여 상대가치점수」에서 정한 분류 번호(코드) 및 금액으로 산정 - 진료 단계별로 산정함을 원칙으로하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우 에는 해당 단계까지만 비용을 산정함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함
치료재료	식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정 하고, 그 외재료 (Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도 산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여)
요양급여제외	 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함 (시술전체 비급여) - 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 - 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 - 일체형 식립재료로 시술하는 경우 - 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우

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붙임】

산재보험 완전틀니 산정기준

구분	세부인정기준
명칭	완전틀니(레진상, 금속상) ※  ’12.7.1.부터 레진상 완전틀니 건강보험 급여  ’15.7.1.부터 금속상 완전틀니 건강보험 급여
급여대상	상악 또는 하악의 완전 무치악 산재 근로자 ※ 대상자 연령제한 없음
적용일자	2015.7.1. 진료분 부터
적용횟수	총 2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급. 다만, 의학적 소견이 있는 등 부득이한 사유가 있는 경우에는 5년 경과 이전이라도 지급 가능
유지관리	틀니장착 후 3개월 이내 최대 6회적용 동 기간 내 유지관리를 위한 요양급여 비용은 진찰료만 산정
비용산정방법	 2015.6.30. 진료분 까지 - 산재보험 요양급여 산정기준 별표 1절〔치과보철료〕‘카-7총의치(코발트크롬상)’ 금액으로 산정 * ’15.7.1.부터 산재보험 ‘카7 총의치(코발트크롬상)’ 수가코드(10070) 및 금액(1,063,000원) 삭제  2015.7.1. 진료분 부터 -「건강보험행위급여․비급여목록표및급여 상대가치점수」에서 정한 분류 번호(코드) 및 금액으로 산정 - 진료 단계별로 산정함을 원칙으로하며, 틀니 최종 장착 이전에 중간 단계 에서 진료가 중단된 경우에는 해당 단계까지만 비용을 산정함
치료재료	- 레진상 완전틀니: 의치상/열중합형 의치상용 레진. 인공치/다중중합레진치아 -금속상 완전틀니: 의치상/열중합형 의치상용레진, 인공치/다중중합레진치아, 금속상/코발트 크롬 금속류

※ 급여대상 및 적용횟수는 산재보험 기준으로 적용, 그 외 유지관리, 비용 산정방법 등은 건강보험 기준 적용

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산재보험 치과보철료 등 산정방법 안내
부서명	보험국	전화번호	02-705-9254	이메일	kimsh@kha.or.kr
작성자	김수한	등록일	2015-07-03	조회수	555
첨    부	보험_제2015-291_1_산재보험_치과보철료_등_산정방법_안내.pdf  붙임) 치과보철료 완전틀니 산정기준-안내.hwp  붙임) 치과임플란트 인정기준-안내.hwp
내    용	1. 관련근거 : 근로복지공단 보험계획부-4794, 4796(2015.06.25.) 2. '15.7.1.부터 금속성 완전틀니가 건강보험 요양급여로 적용되고, 치과임플란트 요양급여 대상자가 만 70세 이상부터 산정가능하여 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제1절 치과보철료 "카-7 총의치(코발트크롬상 1악)" 산정 방법 등을 안내드립니다. 3. 아울러 산재보험 완전틀니 산정기준상 적용횟수는 건강보험과 상이하오니, 붙임의 산정기준을 꼭 확인해주시기 바랍니다.