붙임7. 진료비,약제비 청구관련 서식

[별지 제9호서식]

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

서식 번호

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 청구서

처리 기간

전자문서 10일

서면 40일

①사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용 ☐ 진폐건강진단비용

청 구 기 관

②청구기관 코드

③명칭

④대표자

☐ 산재보험 의료기관 지정코드

⑤작성자

☐ 산재보험 약국 등록코드

⑥우편번호

⑦소재지

⑧전화번호

⑨청구구분

☐ 원 청구 ☐ 보완청구 ☐ 추가청구

⑩진료년월

⑪은행

⑫계좌번호

구 분

⑬건수

⑭청구액

계

의 과

입원

1

통원

2

치 과

입원

3

통원

4

한의과

입원

5

통원

6

약 국

7

⑮ 간병료 산정 현황 ㉮간호인력확보수준 (간호등급) ㉯간병료청구기간 (월 단위) ㉰간병병상수 (일별 병상수의 총합) ㉱간병인 수 (일별 간병인수의 총합) ㉲병상수 대 간병인수의 비 (소수점 이하 둘째자리에서 절사)   . . . - . . . 병상 명 :   . . . - . . . 병상 명 :   〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다.     첨 부 : 진료비ㆍ약제비 명세서 부 진료비ㆍ약제비 청구관련자료 부 처방전 매     청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지54g/㎡)

 

 

 

[별지 제10호서식]

(앞면)

접수번호

산업재해보상보험 간병 제공 현황 통보서

①의료기관 코드

②명 칭

③주 소

□□□-□□□

☎

【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】

④간호인력확보수준 (간호등급)

⑤간병료 청구 기간 (월 단위)

⑥간병 병상수 (일별 병상수의 총합)

⑦간병인 수 (일별 간병인 수의 총합)

⑧병상수 대 간병인수의 비 (소수점 2자리에서 절사)

( ) 등급

. . .～ . . .

병상

명

:

( ) 등급

. . .～ . . .

병상

명

:

( ) 등급

. . .～ . . .

병상

명

:

【간병인 현황 (별지사용가능)】

연번

성명

주민등록번호

면허(자격)번호

취득일자

⑨입사일 (최초근무일)

⑩퇴사일 (근무종료일)

1

2

3

4

【간병 필요에 대한 소견서(별지사용가능)】

1

성명

주민등록번호

재해일자

간병기간

. . . ～ . . .

간병범위

( )호

간병 필요등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병사유

담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

2

성명

주민등록번호

재해일자

간병기간

. . . ～ . . .

간병범위

( )호

간병 필요등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병사유

담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

3

성명

주민등록번호

재해일자

간병기간

. . . ～ . . .

간병범위

( )호

간병 필요등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병사유

담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

간병 제공 현황 통보서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인)

근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하

<구비서류>

1. 산재보험 간병제공 청구 관련 자료 1부.(필요시 한함) 2. 국민건강보험법에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 1부.(필요시 한함)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

 

 

(뒷면)

작 성 요 령   【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】 ① 의료기관 코드 : 소속기관장이 부여한 산재보험 의료기관 코드를 기재 ② 명 칭 : 의료기관 명칭을 기재 ③ 주 소 : 의료기관 소재지를 기재 ④ 간호인력 확보 수준 : 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제1장 [산정지침] 2. 입원료 등 라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 분류된 1등급 내지 7등급에 해당하는 간호등급을 기재. (요양병원은 제외) ⑤ 간병료 청구기간 : 의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 월 단위로 기재. (중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외) ※ 예시 : 2009.7.15.~2009.9.15.까지 간병료를 청구할 경우 ➡ 1. 2009.7.15~2009.7.31. 2. 2009.8.1.~2009.8.30. 3. 2009.9.1.~2009.9.15.로 구분 기재 ⑥ 간병 병상수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 운영 병실의 병상수로 일별 병상수의 총합을 기재 ※ 산정 예시 : 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고 간병 제공한 총 일수가 31일인 경우 ➡ 20병상×31일 = 620병상임 ⑦ 간병인 수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 병실에서 간병업무에 종사하는 간병인수로 일별 간병인수의 총합을 기재, 단, 15일 이상 장기 휴가자는 제외 ※ 산정 예시 : 간병을 제공한 총 일수가 31일이고 서비스를 제공한 간병인수가 15일간 18명, 16일간 17명인 경우 ➡ (18명×15일)+(17명×16일) = 542명 ⑧ 병상수 대 간병인수 비 : ⑥간병 병상수를 ⑦간병인수로 나눈 비율을 소수점 이하 둘째자리에서 절사하여 기재 ※ 간병비율 산정 예시 : 20병상에 투입된 간병인수가 15일간은 18명, 16일간은 17명일 경우 ➡ 20병상×31일 / ?(18명×15일)+(17명×16일)? = 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1   【간병인 현황】 ⑨ 입사일(최초근무일) : 직접 고용한 경우에 입사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 최초 근무일을 기재 ⑩ 퇴사일(근무종료일) : 직접 고용한 경우에 퇴사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 근무 종료일을 기재 【간병 필요에 대한 소견서】 1. “간병기간”은 산재근로자가 실제 간병을 제공받은 기간을 기재. 단 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외 ※ 예시 : 진료비 청구기간이 2009.07.01.~2009.07.30.기간 중에 두 차례(07.01~07.10와 07.15~07.20)에 걸쳐 간병을 받은 경우 ➡ 2009.07.01~2009.07.10과 2009.07.15~2009.07.20로 기간을 분리하여 기재 2. “간병범위”는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조제2항의제1호 부터 제10호까지 해당하는 호를 기재 3. “간병 필요등급”은 간병범위에 따른 각 호에 해당하는 1등급․2등급․3등급 중 해당하는 등급을 기재 4. “간병사유”는 간병이 필요한 사유와 간병범위 및 간병 필요등급에 대한 소견을 간단히 기재

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

[별지 제11호서식]

서식번호

진료비 명세서 의과입원 의ㆍ치과용

사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용 ☐ 진폐건강진단비용

산재근로자 인적사항 등

성명

주민등록번호

소속사업장명

재해일자

년 월 일

진료기간

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

실진료일수

( )일

진료개시일

년 월 일

중환자실 입원

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

퇴원약투약일수

( )일

간병료청구

유 □ ㆍ 무 □

간병범위

( )호

진료구분

☐입원( ) ☐통원( ) ①일반 ②요양장기(정액)③치과④특별진찰 ⑤병행진료 ⑥진폐 ⑦정밀진단⑧신체감정⑨건강진단1차 ⑩건강진단2차 ⑪,⑫사용유보

치료구분

( ) ① 치유 ② 사망 ③ 요양 중 사망 ④ 전원 ⑤ 계속

상 병 명

분류기호

상병명

분류기호

수술코드

진료과목

치식도

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료,약제,특정재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 교부번호

처방일수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초진 회

원

야간,공휴 회

약품코드

약품명

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재진 회

원

야간,공휴 회

코드

코드명

진료기간

단가

수량

일수

금액

③의약품관리료 일

원

④응급 및 회송료 회

원

⑤가정간호기본방문료 회

원

⑥만성질환관리료 회

원

⑦선택진료비 회

원

2. 입원료

①일 반 일

원

②내과, 정신과 일

원

③중환자실 일

원

④격리병실 일

원

⑤상급병실 일

원

⑥기 타 일

원

⑦기본식대

원

⑧가산식대

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분

원

원

②외 용 일분

원

원

③처방전 회

4. 주사료

①피하또는근육내 일

원

원

②정맥내 일

원

원

③수액제 일

원

원

④기 타 일

원

원

⑤특정 재료 일

원

⑥수 혈 회

원

원

5. 마취료

①마취 회

원

원

②선택진료비 회

원

원

6. 이학요법료

①이학요법료 종

원

원

7. 정신요법료

①정신요법료 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종

원

원

②캐스트 회

원

원

③선택진료비 회

원

원

9. 검사료

①자체검사 종

원

원

②위탁검사관리

원

③위탁검사 종

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종

원

.원

②치 료 종

원

원

③선택진료비 회

원

원

L.요양장기(정액)

일

원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

51.간병료

①간병료 일

원

52.선택진료

①선택진료(특별진찰) 회

원

53.치과보철

①치과보철 종

원

54.재활보조기구

①재활보조기구 종

원

②처방및검수료 종

원

55.통합재활훈련(삭제)

①통합재활훈련 종

원

56.초음파(삭제)

①초음파 종

원

57.수수료

①발급ㆍ확인수수료 종

원

58.이송료

①이송료 회

원

59.치료보조기구

①치료보조기구 종

원

특정내역

99.기타

①기타

원

원

특수장비총액

원

11. 소 계

원

원

※ 심사내역

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

12. 가 산 율

%

원

13. 청 구 액

원

일련번호

※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

[별지 제12호서식]

서식번호

진료비 명세서 의과입원 한의과용

사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용

산재근로자 인적사항 등

성명

주민등록번호

소속사업장명

재해일자

년 월 일

진료기간

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

실진료일수

( )일

진료개시일

년 월 일

중환자실 입원

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

퇴원약투약일수

( )일

간병료청구

유 □ ㆍ 무 □

간병범위

( )호

진료구분

☐ 입원( ) ☐ 통원( ) ①일반 ②요양장기(정액) ③특별진찰 ④병행진료 ⑤신체감정 ⑥사용유보 ⑦ 사용유보

치료구분

( ) ① 치유 ② 사망 ③ 요양 중 사망 ④ 전원 ⑤ 계속

한방상병명

한방상병분류기호

양방상병명

양방상병분류기호

진료과목

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료, 약제 (Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

코드

코드명

진료기간

단가

수량

일수

금 액

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초진 회

원

야간,공휴 회

②재진 회

원

야간,공휴 회

③기타

원

④가정간호기본방문료 회

원

⑤선택진료비 회

원

2. 입원료

①일반 일

원

②내과,정신과 일

원

③중환자실 일

원

④상급병실 일

원

⑤기타 일

원

⑥기본식대

원

⑦가산식대

원

3. 투약료

①내복약 일분

원

②처방․조제․복약지도료 일분

원

4.시술 및 처치료

①침술 회

원

②구술 회

원

③부항술 회

원

④처치료 회

원

⑤기타 회

원

5. 검사료

①양도락검사 회

원

②맥전도검사 회

원

③경락기능검사 회

원

④기타 회

원

6. 한방물리요법

① 종

원

원

51.간병료

①간병료 일

원

52.선택진료

①선택진료 (특별진찰) 회

원

57.수수료

①발급ㆍ확인수수료 종

원

58.이송료

①이송료 회

원

60.한방 첩약 및 탕전료

①첩 약 첩

원

②탕전료 일

원

99.기타

①기타

원

원

00.

사용유보

00.

사용유보

00.

사용유보

00

사용유보

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 청 구 액

원

특정내역

※ 심사내역

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

일련번호

※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

[별지 제13호서식]

서식번호

약제비 명세서 약국용

사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용

산재근로자

성 명

처방전 발행 의료기관

산재보험의료 기관지정코드

주민등록번호

의료기관명칭

재해일자

대표자

상병명

상병분류기호

처방전교부일자

처방전교부번호

사용기간

조제투약일

투약일수

비 고

일

구 분

약가(I)

조제료등(II)

조 제 투 약 내 역

1. 약 제 비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료

원 원 원

원 원   원

약품코드

약품명

조제구분

단가

1일투약량

총투약일수

금액(원)

처 방 내 역

약품코드

약 품 명

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

비 고

⑤소 계(①～④)

원

⑥의약품관리료

원

2. 소 계

원

원

특정내역

3. 청 구 액

원

※ 심사내역

항

목

조정 금액

Ⅰ.Ⅱ

항

목

조정 금액

Ⅰ.Ⅱ

일련번호

※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

 

[별지 제14호서식]

(제1쪽)

받는 사람 귀하

주 소

□□□-□□□

부서명 : 담당자 : (☎ - - )

서식번호

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 지급결정 통지서

사업구분

□ 산재보험 요양급여비용 □ 후유증상관리비용 □ 진폐건강진단비용

발송번호

접수번호

접수일자

의료기관(약국)코드

의료기관(약국)명칭

대표자명

년 월분 외 명에 대한 { □ 진료비 □ 약제비 }

구 분

건 수

금 액

소득세 원천징수

청 구

건

원

소득세

지 급

건

원

주민세

조 정

건

원

공제총액

불 능

건

원

보 류

건

원

개산급지급

지급결정액

개산지급액

실 지급액

개산지급일자

정산차액

분할내역

통지사항

은 행 명

계좌번호

위와 같이 결정하여 통지합니다.   년 월 일   근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 귀하 본 지급결정통지서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.(원천징수대상기관에 한함)

※ 1. 이 결정에 불복하는 경우 심사청구(이의신청) 또는 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있으며, 심사청구(이의신청)의 제기방법으로는 서면으로 작성하거나 온라인 심사청구시스템(http://total.kcomwel.or.kr)을 이용하여 제출할 수 있습니다.(단 , 후유증상은 ‘이의신청’만 제기할 수 있습니다.) 2. 심사청구(이의신청)를 할 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 당해 심사결정을 행한 공단의 관할 지역본부(지사)를 거쳐 공단에 제기하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

(제2쪽)

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 지급결정 통지서

사업구분

□ 산재보험 요양급여비용 □ 후유증상관리비용 □ 진폐건강진단비용

명일련

진료구분

성명

주민등록번호

재해일자

진료기간

실진료일수

청구액

조정액

지급액

불능액

보류액

불능사유

통지사항

줄번호

항목

구분

코드

코드명

단가

수량

일수

총수량

금액

조정코드

인정코드

인 정 코드명

인정단가

인정수량

인정일수

인정총수량

조정금액

조정사유

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

[별지 제15호서식]

받는사람 귀하

주 소

□□□-□□□

부서명 : 담당자 : (☎ - - )

서식 번호

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 개산지급 결정 통지서

발송번호

접수번호

접수일자

의료기관(약국)코드

의료기관(약국)명칭

대표자명

년 월분 외 명에 대한 { □ 진료비 □ 약제비 }

청구액

소득세 원천징수

개산대상금액

소득세

주민세

개산지급률

%

공제총액

개산지급액

개산실지급액

개산지급률 결정사유

통지사항

지급일자

년 월 일

은행

계좌번호

「산업재해보상보험법 시행규칙」제29조제3항에 따라 토탈서비스 또는 EDI 방식으로 청구 받은 진료비나 약제비의 지급결정이 ( )사유로 지연되어 위와 같이 개산급을 지급 결정하여 통지하며 추후 정산하게 됨을 알려드립니다.     년 월 일   근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)