산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부개정안

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부개정안

 

1. 개정이유

동 고시는 산재보험 요양급여를 지급하기 위한 구체적인 범위나 비용을 규정한 것으로 산재환자 본인 부담을 줄이고, 산재근로자의 적정치료와 재활치료를 활성화 하고자 하는 것임

2. 주요내용

가. 산재환자의 비급여 진료비 본인부담 경감을 위해 ‘상급병실 사용료 차액’ 인정요건 완화 (제3조제3호나목 개정)

나. 산재환자의 의료비 본인부담 중 가장 큰 비중을 차지하는 선택진료비 부담을 줄이기 위하여 ‘선택진료비’ 급여 신설(제3조제4호 개정)

다. ‘자기공명영상진단(MRI)’ 급여범위 확대(제9조제2항 개정)

- 상병상태 진단 및 진료방향을 결정하기 위한 MRI 등 방사선특수영상진단은 신체 제관절 부위가 아니더라도 의학적 필요성에 따라 검사를 할 수 있도록 완화

라. ‘관절가동범위검사’ 급여 인정기준 완화(제9조의4 신설)

마. 재활보조기구 ‘목발’ 지급기준 개선(별표 제2절제7호라목 개정)

바. 재활치료료 ‘재활치료팀 회의료 등’ 신설(별표 제15절제2호 개정, 3호 신설)

사. 다른 법령 개정 등에 따른 규정 정비(제7조, 별표 제14절제7호 개정)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 산업재해보상보험법 법률 제40조 및 같은 법 시행규칙 제10조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기 타 : (1) 신․구조문대비표 별첨

(2) 규제심사 : 신설․강화규제 없음

고용노동부고시 제2015-16호

 

「산업재해보상보험법」제40조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부고시 제2015-16호, 2015. 3. 31.)을 다음과 같이 개정하여 고시합니다.

2015년 3월 31일

고 용 노 동 부 장 관

 

 

산업재해보상보험 요양급여 산정기준

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제3호의 “그렇지 않다.”를 “그러하지 아니하다”로 하고, 나목을 다음과 같이 한다.

나. 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실․격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

제3조제4호를 다음과 같이 한다.

4. 「선택진료에 관한 규칙」(보건복지부령)에 따라 실시한 선택진료 추가 비용(「선택진료에 관한 규칙」별표의 진료항목 및 기준에 따라 산정한 추가비용을 말한다. 이하 같다.) 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우의 선택진료 추가비용은 그러하지 아니하다.

가. 공단이 법 제119조에 따라 진찰을 요구하며 선택진료를 받은 경우

나. 「선택진료에 관한 규칙」별표에 따른 선택진료 항목 중 진찰(한방포함), 방사선특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단은 제외한다.), 마취, 수술에 해당하는 진료를 받은 경우

제7조제1항제1호 중 “보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」중 이송처치료 기준금액에 따라 산정”을 “「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제11조 별표 3 “이송처치료의 기준”에 따라 산정한다.”로 한다.

제7조제1항제2호 중 “산정”을 “산정한다.”로 한다.

제9조제2항 중 “두경부, 척추, 견관절, 주관절, 손목관절, 고관절, 슬관절 또는 발목관절의 손상 및 질환에 대하여는 자기공명영상진단 세부 산정기준 중 일반원칙에 의하여”를 “업무상 부상 또는 질병에 대하여 자기공명영상진단(MRI) 검사를 실시한 경우”로 한다.

제9조의4를 다음과 같이 신설한다.

제9조의4(관절가동범위검사) 행위 및 상대가치점수 제2부제2장 검사료 산정지침 및 분류번호 너-773 관절가동범위검사에도 불구하고 업무상 재해로 병변이 있는 부위에 대해서는 같은 날 검사를 실시한 경우 상지, 하지 및 수부 (신체의 양측은 별개 부위로 본다)로 각각 나누어 비용을 산정한다.

별표 제2절 재활보조기구의 [지급원칙] 제7호라목 중 “하지골절로 인하여 통원치료시”를 “하지골절 등으로 요양하는 동안”으로 한다.

별표 제2절 재활보조기구의 [재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한] 제1호 팔의지 지급대상 중 “｢국민건강보험법 시행규칙｣ 별표 6”을 “｢국민건강보험법 시행규칙｣ 별표 7”로 한다.

별표 제14절 전신해부에 따른 비용의 [산정지침] 제7호 중 “보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」별표 3 이송처치료 기준액표”를 “「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제11조 별표 3 “이송처치료의 기준””으로 한다.

별표 제15절 재활치료료의 2. 검사료 [검사의 종류 및 금액] 중 보스톤사물이름대기검사(Boston Naming Test)를 별지와 같이 신설한다.

별표 제15절 재활치료료의 3. 기본진료료를 다음과 같이 신설하고, [치료종류 및 금액]을 별지와 같이 한다.

3. 기본진료료

[산정지침]

1. 중추신경계 손상 또는 질환, 사지절단, 신경근골격계 손상 또는 질환 등으로 재활치료를 실시한 경우에 산정한다.

2. 재활치료팀 회의료는 재활의학과 전문의 또는 전공의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 해당 분야 전문가 4명 이상이 참여하여 팀회의를 실시한 경우에 산정한다. 이 경우 팀회의에는 재활의학과 전문의 또는 전공의가 참여하여야 한다.

3. 팀 회의료는 재활의학과 전문의 또는 전공의 처방에 따라 의사의 주도로 팀회의를 실시하고, 물리치료 및 작업치료 등 평가내용을 근거로 진료기록부에 치료목표와 연결되는 재활치료계획서(별지 제9호 서식)를 작성․비치한 경우에 산정한다.

4. 팀 회의료는 입원 요양기간 중 최대 3회까지 인정하며, 최초 팀회의료는 재활치료 시작일로부터 2주 이내에 실시한 경우에만 산정한다. 한편, 최초 팀회의료를 산정할 수 없을 때에는 입원요양기간 중 최대 2회까지 인정한다.

5. 2회차 및 3회차 팀회의는 전회차 팀회의 실시일로부터 4주 이상의 기간을 두어 실시한 경우에 산정한다. 다만, 퇴원 직전 2주 이내에 실시하는 팀 회의료는 전회차 팀회의 실시일로부터 4주 이내에 실시한 경우에도 산정할 수 있다.

6. 행위진료료 가산특례는 적용하지 않는다.

[별지 제9호 서식]을 별지와 같이 한다.

 

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2015년 4월 1일부터 시행한다.

제2조(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대해서는 종전의 고시를 따른다.

제3조(재활보조기구에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구 목발과 관련한 개정 규정은 이 고시 시행 이후 구입한 경우부터 적용한다.

[별지]

 

제15절 재활치료료

 

2. 검사료

[검사의 종류 및 금액]

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
여-1		(현행과 같음)
여-2		(현행과 같음)
여-3	보스톤사물이름대기검사 (Boston Naming Test)	언어장애 환자의 실어증 평가 시 이름대기기능에 대한 상세 검사가 필요한 경우에 1인의 환자에 대하여 1인의 의사 또는 언어재활사가 표준화된 도구를 이용하여 검사를 실시하고 그 결과를 작성한 경우에 산정	20,970

 

3. 기본진료료

[치료종류 및 금액]

분류번호	분류	금액(원)
오-1	재활치료 팀 회의료
	가. 최초	24,320
	나. 2회차 부터	16,210

[별지 제9호 서식]

재 활 치 료 계 획 서
산재근로자	성 명				주민등록번호
	재해일자				내원일자
주 치 의				팀 회의 일자		20 . . .
승인상병
장 해 (Impairment)
활동 제한 (Activity limitation)
기 왕 증
회의 참석자
주요 안건
평가내용	물리치료평가	※ 근력, 균형, 보행여부 등의 내용
	작업치료평가	※ 정량적 일상생활동작(K-MBI) 등의 내용
	재활사회사업	※ need 파악, 가족지지, 향후 퇴원이후 계획 등의 내용
	재활심리평가	※ MMSE, 치료동기, 행동장애 여부 등의 내용
	재활간호평가	※ 혈압, 당뇨 등 내과적 문제, 욕창여부 등의 내용
	기타 평가	※ 통증평가, 언어치료 평가 등 표준화된 검사내용을 기재
특이사항
종합평가 및 치료계획	※ 평가내용을 근거로 치료목표와 연결되는 재활치료계획(치료목표 및 치료방법, 예상 치료기간 등)을 기재
전문과목 : 재활의학과 면허번호 : 의사성명 : (서명)

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제3조(비급여 대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 1.․2. (생 략) 3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음은 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다. 가. (생 략) 나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다)	제3조(비급여 대상) ---------- ---------------------------------------------------------. 1.․2. (현행과 같음) 3. -------------------------------------------------------그러하지 아니하다. 가. (현행과 같음) 나. 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실․격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우
4.「선택진료에 관한 규칙」(보건복지부령)에 따라 실시한 선택진료. 다만, 공단이 법 제119조에 따라서 특진으로 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 이 기준의 범위에서 「선택진료에 관한 규칙」 별표의 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준을 준용하여 산정한다.	4. ----------------------- --------------------선택진료 추가비용(｢선택진료에 관한 규칙｣ 별표의 진료항목 및 기준에 따라 산정한 추가비용을 말한다. 이하 같다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우의 선택진료 추가비용은 그러하지 아니하다.   가. 공단이 법 제119조에 따라 진찰을 요구하여 선택진료를 받은 경우 나. 「선택진료에 관한 규칙」별표에 따른 선택진료 항목 중 진찰(한방 포함), 방사선 특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단은 제외한다.), 마취, 수술에 해당하는 진료를 받은 경우
제7조(이송료) ① (생 략) 1. 의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용을 지급하되, 비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」중 “이송처치료 기준금액” 에 따라 산정 2. 구급차 이외의 교통비, 숙박료 및 식대는 별표 제11절에 따라 산정	제7조(이송료) ① (현행과 같음) 1. --------------------------------------------------------------------------「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제11조 별표 3 “이송처치료의 기준” 에 따라 산정한다. 2. ------------------------------------------------- 산정한다.
제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging) ① (생 략) ② 제1항에도 불구하고 두경부, 척추, 견관절, 주관절, 손목관절, 고관절, 슬관절 또는 발목관절의 손상 및 질환에 대하여는 자기공명영상진단 세부 산정기준 중 일반원칙에 의하여 진단시 1회 인정한다.(후단 생략) ③ (생 략)	제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging) ① (현행과 같음) ② -----------업무상 부상 또는 질병에 대하여 자기공명영상진단(MRI) 검사를 실시한 경우 ----------------------------------. (후단 현행과 같음)   ③ (현행과 같음)
<신 설>	제9조의4(관절가동범위검사) 행위 및 상대가치점수 제2부제2장 검사료 산정지침 및 분류번호 너-773 관절가동범위검사에도 불구하고 업무상 재해로 병변이 있는 부위에 대해서는 같은 날 검사를 실시한 경우 상지, 하지 및 수부(신체의 양측은 별개 부위로 본다)로 각각 나누어 비용을 산정한다. 부 칙<2015. . > 제1조(시행일) 이 고시는 2015년 4월1일부터 시행한다. 제2조(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 고시를 따른다. 제3조(재활보조기구에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구 목발과 관련한 개정 규정은 이 고시 시행 이후 구입한 경우부터 적용한다.
[별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 1. ～ 6. (생 략) 7. (생 략) 가. ～ 다. (생 략) 라. 하지골절로 인하여 통원치료시 목발이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 8. ～ 15. (생 략)	[별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 1. ～ 6. (현행과 같음) 7. (현행과 같음) 가. ～ 다. (현행과 같음) 라. 하지골절 등으로 요양하는 동안---------------------- ------------------ 8. ～ 15. (현행과 같음)
[재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한] 1. 의지 구분 분류 번호 ～ 분류 지급대상 금액(원) ～ 내구연한 팔의지 (생 략) 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6의 짧은 아래팔 의지(short below - elbow amputation prosthesis) 지급대상자로서 단단부의 잔존근육에 의한 근전도 제어가 명확하게 나타나고, 산재근로자의 재활의지 및 연령 등을 고려하여 반자동형보다는 근전전동의수가 적합한 경우 (생 략)	[재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한] 1. 의지 구분 분류 번호 ～ 분류 지급대상 금액(원) ～ 내구연한 팔의지 (생 략) 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7----------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (생 략)
제14절 전신해부에 따른 비용 [산정지침] 1. ～ 6. (생략) 7. 사체 이송료는 전신해부를 실시하기 위하여 사체를 전신해부의료기관을 경유하여 장례를 위한 최초 도착지까지 이송하는데 드는 비용을 지급하며, 그 비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」별표 3 이송처치료 기준액표의 특수구급차 지급기준에 따라 산정한다.	제14절 전신해부에 따른 비용 [산정지침] 1. ～ 6. (현행과 같음) 7. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제11조 별표 3 “이송처치료의 기준” ---------------------------------------.
제15절 재활치료료 2. 검사료 [산정지침] (생 략) [검사의 종류 및 금액] 분류 번호 분류 산정기준 금액(원) 여-1 (생 략)   여-2 (생 략)       <신 설>     <신 설>	제15절 재활치료료 2. 검사료 [산정지침] (현행과 같음) [검사의 종류 및 금액] 분류 번호 분류 산정기준 금액(원) 여-1   (현행과 같음)   여-2   (현행과 같음)   여-3 보스톤사물이름대기검사 (Boston Naming Test) 언어장애 환자의 실어증 평가 시 이름대기기능에 대한 상세 검사가 필요한 경우에 1인의 환자에 대하여 1인의 의사 또는 언어재활사가 표준화된 도구를 이용하여 검사를 실시하고 그 결과를 작성한 경우 산정 20,970   3. 기본진료료 [산정지침] 1. 중추신경계 손상 또는 질환, 사지절단, 신경근골격계 손상 또는 질환 등으로 재활치료를 실시한 경우에 산정한다. 2. 재활치료팀 회의료는 재활의학과 전문의 또는 전공의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 해당 분야 전문가 4명 이상이 참여하여 팀회의를 실시한 경우에 산정한다. 이 경우 팀회의에는 재활의학과 전문의 또는 전공의가 참여하여야 한다. 3. 팀 회의료는 재활의학과 전문의 또는 전공의 처방에 따라 의사의 주도로 팀회의를 실시하고, 물리치료 및 작업치료 등 평가내용을 근거로 진료기록부에 치료목표와 연결되는 재활치료계획서(별지 제9호 서식)를 작성․비치한 경우에 산정한다. 4. 팀 회의료는 입원 요양기간 중 최대 3회까지 인정하며, 최초 팀회의료는 재활치료 시작일로부터 2주 이내에 실시한 경우에만 산정한다. 한편, 최초 팀회의료를 산정할 수 없을 때에는 입원요양기간 중 최대 2회까지 인정한다. 5. 2회차 및 3회차 팀회의는 전회차 팀회의 실시일로부터 4주 이상의 기간을 두어 실시한 경우에 산정한다. 다만, 퇴원 직전 2주 이내에 실시하는 팀 회의료는 전회차 팀회의 실시일로부터 4주 이내에 실시한 경우에도 산정할 수 있다. 6. 행위진료료 가산특례는 적용하지 않는다. [치료종류 및 금액] 분류번호 분류 금액(원) 오-1 재활치료 팀 회의료   가. 최초 24,320 나. 2회차 부터 16,210