산재보험 약제상한차액 청구방법-보건복지부 시장형 실거래가 제도 관련

산재보험 약제상한차액 청구방법   보건복지부 시장형 실거래가 제도 관련 -

□ 관련 근거

❍ 국민건강보험법 시행령 제22조(대통령령 제24341호. 2013.1.28.)

□ 청구방법

❍ 약제상한차액은 산재특정 진료수가 코드“BBBBBB(영문 대문자 6자리)”를 사용하여 해당 약제의 아래 줄에 작성하고, 코드명은 상한차액의 해당 약제명으로 기재

항	목	코드	코드명	일수	수량	단가	금액
03	01	648500230	00000정	3	3	70	630
03	01	BBBBBB	상한차액(00000정)

❍ 약제상한차액(BBBBBB)의 단가는 해당 약제의 상한가와 구입가의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 총 투여일수 × 1일 투약수량을 곱한 금액을“단가”란에 기재

항	목	코드	코드명	일수	수량	단가	금액
03	01	648500230	00000정	3	3	70	630
03	01	BBBBBB	상한차액(00000정)	1	1	50	50

□ 작성예시

❍ 의료기관에서 청구하는 경우

항	목	코드	코드명	일수	수량	단가	금액
3	1	648500230	데코펜정	3	3	70	630 A
3	1	BBBBBB	상한차액(데코펜정)	1	1	* 50	* 50 B
3	1	640000480	바난정	3	2	905	5,430 C
3	1	BBBBBB	상한차액(바난정)	1	1	** 634	** 634 D
3	1	669904070	티파론정	3	3	185	1,665 E
3	1	BBBBBB	상한차액(티파론정)	1	1	*** 63	*** 63 F

※ 경구약제 3일분을 처방․조제․투약시

주) 1. 상한차액 단가

* 3일×3회×{(78원(상한가)-70원(구입가))×70%}=50원(원미만 4사5입)

** 3일×2회×{(1,056원(상한가)-905원(구입가))×70%}=634원(원미만 4사5입)

*** 3일×3회×{(195원(상한가)-185원(구입가))×70%}=63원(원미만 4사5입)

2. 상한차액 금액

* 1일×1회×50원=50원(원미만 4사5입)

** 1일×1회×634원=634원(원미만 4사5입)

*** 1일×1회×63원=63원(원미만 4사5입)

3. 총 약제비 = 8,472원(A+B+C+D+E+F) ➡ 약제와 상한차액 합산

❍ 약국에서 청구하는 경우

코드	코드명	단가	1일 투약량	총투약일수	금액
648500230	데코펜정	70	3	3	630 A
BBBBBB	상한차액(데코펜정)	* 50	1	1	* 50 B
640000480	바난정	905	2	3	5,430 C
BBBBBB	상한차액(바난정)	** 634	1	1	** 634 D
669904070	티파론정	185	3	3	1,665 E
BBBBBB	상한차액(티파론정)	*** 63	1	1	*** 63 F

주) 1. 상한차액 단가

* {(78원(상한가)-70원(구입가))×70%}×3회×3일=50원(원미만 4사5입)

** {(1,056원(상한가)-905원(구입가))×70%}×2회×3일=634원(원미만 4사5입)

*** {(195원(상한가)-185원(구입가))×70%}×3회×3일=63원(원미만 4사5입)

2. 상한차액 금액

* 50원×1회×1일=50원(원미만 4사5입)

** 634원×1회×1일=634원(원미만 4사5입)

*** 63원×1회×1일=63원(원미만 4사5입)

3. 총 약제비 = 8,472원(A+B+C+D+E+F) ➡ 약제와 상한차액 합산

□ 적용일

❍ 2014. 2. 1. 진료분(조제분) 부터