산재보험 치과보철료 산정방법

 

【건강보험 ‘치과의 보철료’ 급여 신설에 따른】

산재보험 치과보철료 산정방법

1. 관련근거

❍「산업재해보상보험법 시행규칙」제10조

❍「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제2조 및 제10조

❍「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정」

(보건복지부 고시 제2013 - 79호, 2013. 6.4)

❍「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정」

(보건복지부 고시 제2013 - 104호, 2013. 6.27)

2. 산재보험 치과보철료 적용기준

□ 현행 치과보철료 산정기준

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제1절 치과보철료 [진료원칙]과 [보철원칙]에 따라 산정

※ 관련 : 산재보험법 시행규칙 제10조 및 산재보험 요양급여 산정기준

산재근로자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정기준은 건강보험 요양급여 기준에 따르고, 건강보험에서 요양급여로 정하지 아니한 사항 중 치과보철료 등 일부 항목을 고용노동부장관이 기준을 정하여 별도 고시

□ 건강보험 ‘치과의 보철료’ 신설에 따른 산재보험 적용기준

❍ 2013. 7.1.부터 건강보험 요양급여로 전환되는 ‘카-6 국소의치(코발트크롬) 및 카-15 임시국소의치’는 건강보험 기준에 따라 산정

※ 관련 : 산재보험 요양급여 산정기준 제10조제2항

산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용 산정기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련 규정에 따른다.

3. 산재보험“국소의치(코발트크롬) 및 임시국소의치”산정방법

□ 요양급여의 비용 산정방법

❍ 2013. 6.30. 진료분 까지 :「산재보험 요양급여 산정기준」별표 제1절에 따른 국소의치(코발트크롬) 및 임시국소의치 코드 및 금액으로 산정

❍ 2013. 7. 1. 진료분 부터 :「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 코드 및 금액으로 산정

2013 6.30. 진료분 까지				2013. 7.1. 진료분 부터				비고
분류번호	코드	분류	금액(원)	분류 번호	분류	코드	금액(원)
카-6	10060	국소의치 (코발트크롬)	991,000	찬-3	부분틀니(1악당) Removable partial denture	「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 분류번호(코드) 및 금액으로 산정		‘13.7.1.부터 산재보험 수가코드 및 금액 삭제
카-15	10151	임시국소의치 (추가 1치당)	38,100 (5,400)	찬-4	임시 부분틀니(3치기준) Interim resin based partial denture

※ ‘13. 7.1.부터 “국소의치(코발트크롬) 및 임시 국소의치”가 건강보험 급여로 전환

□ 요양급여의 산정기준

❍ 급여대상 및 적용횟수는 산재보험 기준 적용

◦ (급여대상) 고정성 가공의치로는 그 기능회복이 어려운 경우에 적용 ◦ (적용횟수) 총 2회에 한하여 지급, 2회째 보철은 최초 보철일로 부터 5년이 경과된 후에 지급. 다만, 의학적 소견이 있는 등 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이라도 지급 가능

❍ 수가산정 방법은 건강보험 기준 적용(수가파일 첨부)

※ 관련 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정(보건복지부 고시 제2013-79호, 2013. 6.4)

□ 적용일자 : 2013 7. 1. 진료분 부터

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고시2013-79호 중

제2부 행위 급여 목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침 중 ‘제18장 치과의 보철료’ 에 “찬-3 부분틀니”와 “찬-4 임시 레진상 부분틀니”를 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점수(점)
찬-3		부분틀니(1악당) Removable partial denture
		가. 진단 및 치료계획(1단계) Diagnosis and Treatment plan
	UA301	(1) 치과의원	2,026.68
	UA302	(2) 치과병원	2,114.77
	UA303	(3) 병원․요양병원	2,114.81
	UA304	(4) 한방병원	2,114.76
	UA305	(5) 종합병원	2,202.96
	UA306	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	2,202.98
	UA307	(7) 상급종합병원	2,290.96
	UA308	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	2,291.06
	UA309	(9) 보건의료원	2,026.63
		나. 지대치 형성 및 인상채득(2단계) Tooth preparation and Impression making
	UA311	(1) 치과의원	2,287.44
	UA312	(2) 치과병원	2,386.86
	UA313	(3) 병원․요양병원	2,386.96
	UA314	(4) 한방병원	2,386.90
	UA315	(5) 종합병원	2,486.37
	UA316	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	2,486.31
	UA317	(7) 상급종합병원	2,585.78
	UA318	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	2,585.77
	UA319	(9) 보건의료원	2,287.41
		다. 금속구조물 시적(3단계) Framework try-in
	UA321	(1) 치과의원	4,868.66
	UA322	(2) 치과병원	5,080.35
	UA323	(3) 병원․요양병원	5,080.30
	UA324	(4) 한방병원	5,080.28
	UA325	(5) 종합병원	5,292.00
	UA326	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	5,292.01
	UA327	(7) 상급종합병원	5,503.70
	UA328	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	5,503.66
	UA329	(9) 보건의료원	4,868.60
		라. 최종 악간관계 채득(4단계) Definitive Jaw-relation record
	UA331	(1) 치과의원	1,404.48
	UA332	(2) 치과병원	1,465.58
	UA333	(3) 병원․요양병원	1,465.48
	UA334	(4) 한방병원	1,465.52
	UA335	(5) 종합병원	1,526.67
	UA336	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	1,526.56
	UA337	(7) 상급종합병원	1,587.70
	UA338	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	1,587.67
	UA339	(9) 보건의료원	1,404.49
		마. 납의치 시적(5단계) Wax denture try-in
	UA341	(1) 치과의원	1,389.63
	UA342	(2) 치과병원	1,450.00
	UA343	(3) 병원․요양병원	1,450.07
	UA344	(4) 한방병원	1,450.07
	UA345	(5) 종합병원	1,510.52
	UA346	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	1,510.43
	UA347	(7) 상급종합병원	1,570.81
	UA348	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	1,570.87
	UA349	(9) 보건의료원	1,389.58
		바. 의치장착 및 조정(6단계) Denture delivery and adjustment
	UA351	(1) 치과의원	4,527.03
	UA352	(2) 치과병원	4,723.85
	UA353	(3) 병원․요양병원	4,723.85
	UA354	(4) 한방병원	4,723.86
	UA355	(5) 종합병원	4,920.74
	UA356	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	4,920.73
	UA357	(7) 상급종합병원	5,117.48
	UA358	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	5,117.48
	UA359	(9) 보건의료원	4,527.06
	찬-4	임시 레진상 부분틀니(3치 기준) Interim resin based partial denture
		주: 부분틀니를 전제로 부분틀니 전 임시 부분틀니를 시술한 경우에 한하여 산정하되, 추가 1치당 77.91점을 별도 산정한다
	UA411-UA419	[(1)1), (2)2), (3)3), (4)4), (5)5), (6)6), (7)7), (8)8), (9)9)]
	UA401	(1) 치과의원	810.30
	UA402	(2) 치과병원	845.53
	UA403	(3) 병원․요양병원	845.53
	UA404	(4) 한방병원	845.53
	UA405	(5) 종합병원	880.76
	UA406	(6) 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속치과병원	880.76
	UA407	(7) 상급종합병원	915.99
	UA408	(8) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속 치과병원	915.99
	UA409	(9) 보건의료원	810.30

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2013-104호 중

찬1 레진상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)

레진상 완전틀니 및 금속상 부분틀니의 인정기준

국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 바목에 따라 75세이상 노인에게 실시하는 틀니의 급여 인정기준은 다음과 같이 함.                                                    - 다    음 - 가. 적응증  (1) 레진상 완전틀니: 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자  (2) 금속상 부분틀니: 상악 또는 하악(일부 또는 다수)의 치아 결손으로 잔존 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 환자 나. 적용횟수   : 7년이내 1회 적용을 원칙으로 함.      다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견에 따라 틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 요양급여를 인정함. 다. 유지관리    : 틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회 적용을 원칙으로 하며,동 기간내 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음.   라. 수가산정방법    : 틀니 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 틀니 최종 장착 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함. 마. 틀니재료  (1) 레진상 완전틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아  (2) 금속상 부분틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속구조물- 코발트 크롬 금속류 바. 연결유지장치: 금속상 부분틀니의 경우, 클라스프(Clasp) 유지형에 한함.