제목 자동차보험진료수가 청구절차·방법 등 변경 안내

자동차보험 진료비 청구절차․방법 등 안내

 

1	자동차보험 심사위탁 추진배경

□ 정부 부처 합동 대책 수립, 전문심사기관 심사 위탁 결정

❍ (국민권익위원회,‘09.11.) 자동차보험 진료비심사의 건강보험심사평가원(이하 심사평가원) 위탁을 정부에 권고

❍ (정부 6개 부처, ‘10.12.) “공정사회를 향한 자동차보험 개선대책” 발표

- 자동차보험 진료비 심사를 전문기관인 심사평가원에 위탁 합의

 

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관련 근거

❍ 자동차손해배상보장법 제12조의2

❍ 동법 시행령 제11조의2, 동법 시행규칙 제6조의2 등

❍ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(국토교통부 고시 제2013-224호, ‘13.5.8)

- 자동차보험진료수가 청구 및 지급 절차, 심사결과 통보 및 이의제기 등

❍ 자동차보험 진료비 심사업무 위탁 계약 체결(‘13.6.14)

- 14개 손해보험사, 6개 공제사업자와 심사평가원간 심사업무 위탁 계약 체결

 

3	제도 변경사항 안내

< 자동차보험진료수가 청구․심사․지급 절차 >

□ 진료비 청구 : 2013.7.1 진료분부터 ‘심사평가원’으로 청구

❍ 2013.6.30 진료분까지는 기존대로 보험회사등에 청구해야 함

□ 청구 및 지급절차

❍ 청구

- 전자청구가 원칙, 단 건강보험 진료비를 서면으로 청구하는 의료기관, 또는 건강보험청구실적이 없는 의료기관은 서면 청구 가능

- 청구서와 명세서는 보험회사별, 의과․치과․한방, 입원․외래로 구분 작성, 명세서는 진료과목순으로 구분

- 사고접수번호 및 지급보증번호 반드시 기재

※ 계속 진료중인 환자의 경우 보험회사등에 지급보증번호를 확인하여

명세서에 반드시 기재

❍ 심사결과 통보

- 정보통신망을 이용하여 해당 보험회사등 및 의료기관에 심사결과통보(서면 청구의 경우 우편발송)

❍ 진료비 지급

- 보험회사등은 심사평가원의 심사결과에 따라 지체없이 진료비 지급

❍ 이의제기

- 심사평가원의 심사결정에 이의가 있는 의료기관 및 보험회사등

- 신청기간 : 심사결과통보서를 받은 날부터 10일 이내

- 처리기간 : 이의제기를 받은 날로부터 10일 이내

□ 진료수가 청구 관련 자료제출

❍ 제출시기 및 방법

- 진료비 청구 접수 전, 정보통신망(진료비청구 프로그램 또는 요양기관업무포탈서비스)을 통해 제출

※ 진료비를 서면으로 청구하는 의료기관은 서면자료 제출 가능

- 급여, 비급여항목으로 구분 제출

종류	제출처	경로
급여항목	요양급여비용 심사 관할 본․지원(건강보험 제출처)	○ 진료비청구 프로그램→청구 (보험구분: 건강보험) ○ 요양기관 업무포탈 서비스 → 신청 및 자료 제출
비급여항목	자동차보험심사센터(본원) 제출	○진료비청구 프로그램→청구 (보험구분: 자동차보험) ○ 요양기관 업무포탈 서비스→ 자동차보험 → 신청 및 자료 제출

❍ 필수 제출자료

종류	세부항목	비고
원료약, 급여치료재료, 급여 자체 조제(제제)약 구입목록표	건강보험과 동일	건강보험 요양급여비용 구입목록 신고분은 제출 생략
요양병원 환자평가표
비용산정목록표 (비급여행위 등)	건강보험 비급여행위 및 “자동차보험진료수가에 관한 기준”의 실제 소요비용, 실구입가 등으로 명시된 수가 예) 한방물리요법, 상급병실료, 팔걸이, 캐스트신발, 한방생약제제 등	1개 코드에 세부명칭․금액이 여러개인 경우 참조란에 세부명칭 기재(서면 작성시 분류명에 괄호를 삽입하여 표기)
비급여약제 구입목록표	비급여약제(요양기관 업무포털 서비스 → DUR정보→ DUR대상의약품 → 비급여의약품) 및 보훈급여약제(건위소화제) 등 상한가가 없는 의약품	※ 필요시 거래명세서 등 구입근거자료 요청
자체 조제(제제)약 구입목록표	비급여약제를 포함하여 조제(제제)한 경우
비급여치료재료 구입목록표	복지부 고시 비급여치료재료목록에 있는 재료대(상한가가 없는 재료대)

 

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기타

□ 자세한 사항은 심사평가원 홈페이지에서 확인

❍ 문의전화 : ☎ 1644-2000(심사평가원 콜센터)

❍ 청구방법, 서식 및 작성요령, Q&A 등 다운로드

- 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 하단 → ‘요양기관업무포탈’ 클릭 → 자동차보험 → 알림방