의료급여 노인틀니 사후 유지관리 안내 -보건복지부 기초의료보장과

의료급여 완전틀니 사후 유지관리 관련 Q&A

 

 

2012. 10. 1부터 만 75세 이상 의료급여 수급권자가 레진상 완전틀니 유지관리 시술을 받을 경우 의료급여를 적용받습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

(보건복지부 기초의료보장과 02-2023-8264)

 

[의료급여기관(치과) 홍보용]

Q1

의료급여 노인 완전틀니 유지관리 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요?

 

 

‣ 본인부담률, 특정 상황에서의 등록 절차 및 변경‧취소 절차 등 다름

 

의료급여 사후 유지관리 내용은 상당부분(등록절차, 유지관리 비용, 급여 대상 및 기준 등)에서 건강보험의 급여내용과 같습니다.

 

그러나, 의료급여의 특성 상 본인부담률, 치과에서 전산등록이 불가할 경우 등록절차, 등록내역 변경‧취소 시 절차 등에서는 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

 

Q2

의료급여 완전틀니 유지관리 본인부담률은 어떻게 되나요?

 

‣ 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

 

완전틀니 유지관리 본인부담률은 해당 유지관리 비용 총액 중 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다.

단, 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않습니다.

예) 인공치 수리를 할 경우 본인부담금

1종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕20%=11,000원

2종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕30%=16,500원

 

단, 무상 유지관리 행위(잇몸 처치, 의치 청소, 정기점검 및 교육훈련) 관련 치료 시에는 진찰료만 산정되므로 수급권자에게 종별에 따른 일반 의료급여 본인부담률(금)을 부과하면 됩니다.

예) 의치 청소를 할 경우 본인부담률(금)

1종 수급권자 : 1,000원~2,000원

2종 수급권자 : 1,000원 또는 총 진료비용의 15%

 

 

Q3

의료급여수급권자도 치과에서 바로 등록 후 시술가능한가요?

 

‣ 의료급여 틀니 유지관리 시 치과에서 등록 가능

 

완전틀니 사후 유지관리 시에는 치과에서 수혜이력 조회 및 등록이 가능함에 따라 급여 이력 조회 결과 해당 유지관리 의료급여가 가능한 대상 수급권자는 개인정보제공동의서를 작성‧ 제출하고 등록 후 바로 시술 받을 수 있습니다(건강보험과 동일).

 

한편, 치과에서 입력한 유지관리 등록 내역은 행복e음에 자동 연계됨에 따라 수급권자 관할 시군구에서 확인 및 관리가 가능합니다.

 

Q4

치과에서 유지관리 등록이 안 될 경우에는 어떻게 해야하나요?

 

‣ 수급권자 관할 시군구에 관련 공문으로 등록 신청

 

치과에서 유지관리 대상자의 등록 내용을 공문형식으로 작성하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여야 합니다.

 

등록신청서 제출 후 치과에서는 대상 수급권자의 해당 유지관리 등록 확인 후 시술이 가능하므로 중복급여 등의 이유로 등록이 불가하다는 통보를 받은 경우에는 대상 수급권자에게 해당 유지관리 급여 시술을 할 수 없습니다.

 

Q5

등록 내용을 변경‧취소해야 할 경우에는 어떻게 해야하나요?

 

‣ 수급권자 관할 시군구에 관련 서류 제출하여 변경‧취소 신청

 

기(旣) 등록된 내용을 변경‧취소해야할 경우에는 등록 당일에는 등록한 치과에서 바로 변경‧취소 처리할 수 있습니다.

 

단, 등록일 이후에는 치과에서 변경‧취소처리가 불가함에 따라 치과에서는 ‘의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 변경/취소 신청서’를 작성하여 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 첨부하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여 처리하여야 합니다.

 

 

Q6

선택병의원 대상자는 완전틀니 유지관리시 지정병의원을 우선 방문해야 하나요?

 

‣ 선택병의원을 지정한 수급권자도 타병의원 이용 가능

 

완전틀니 관련 시술 및 치료 시에는 선택병의원 지정자들의 경우에도 타 의료기관(치과)을 이용하실 수 있습니다.

 

단, 의료급여 진료절차(`1차→2차→3차)는 준용됨에 따라 수급권자는 우선 1차 병의원(치과)에 방문하여 유지관리 시술을 위한 진료를 받아야합니다. 단, 담당의사는 완전틀니 대상자가 고위험 또는 고난이도 틀니 관련 시술이 필요한 환자라고 판단되면 의료급여의뢰서를 발급해 상급병원에 의뢰할 수 있습니다.

 

한편, 완전틀니 장착 후, 무상 수리기간(3개월 이내 6회) 중에는 틀니를 시술한 의료기관을 이용하여야 하며, 무상 수리기간 종료 후부터 적용되는 유지관리 치료 시에는 타병의원 이용이 가능합니다.

 

 

Q7

진료확인번호 요청은 어떻게 하나요?

 

‣ 상병코드(Z46.3)입력하여 완전틀니 요청 시와 동일하게 요청

 

완전틀니 사후 유지관리 중 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련) 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금을 적용합니다.

(건강생활유지비 차감 가능)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

 

완전틀니 사후 유지관리 중 유상 9개 항목 시술 시에는 유지관리 수가를 적용합니다. (건강생활유지비 차감 불가)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’ 입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘01, 노인틀니’, 상병코드에 Z46.3입력

※ 본인부담코드는 입력하지 않음

 

 

 

Q8

급여비용 청구방법은 건강보험과 다른가요?

 

‣ 건강보험과 청구방법 동일

 

의료급여비용 청구명세서에 유지관리 상병코드 Z46.3(치과보철 장치의 부착 및 조정) 기재하여 청구하며,

유지관리 각 행위별로 산정하되, 약제, 치료재료 및 진찰료는 별도 산정이 불가하며, 요양기관 종별에 따른 가산을 적용하여 청구하여야 합니다.

 

한편, 유지관리 당일 타 상병 치료를 병행하는 경우에는 각각 분리하여 청구하여야 합니다.

 

Q9

등록 장애인 치과진료 가산확대에 따라 의료급여 본인부담금 추가 금액은 어떻게 청구하나요?

 

‣ 기존 청구방법과 동일

 

장애인 치과진료 가산 확대에 따른 의료급여 본인부담금은, 건강보험과 달리 기존 청구방법과 동일하게 치과장애인 가산 금액을 급여비용총액에 합산한 금액에서 해당 수급권자 종별에 따른 본인부담금을 산정합니다.

 

의료급여 수급권자 중 장애인 가산확대에 따라 본인부담금이 증액되는 2종 수급자는 추가 본인부담금이 발생하여도 장애인기금에서 지원하므로 수급권자 본인부담은 변화가 없습니다.

 

 

 

 

의료급여 완전틀니 등록 관련 추가 Q&A

 

Q1

의료급여 완전틀니 등록내역 변경/해지/취소 신청서가 변경되었나요?

 

‣‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’→ ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서’로 변경

 

향후, 의료급여 완전틀니 등록 사항을 변경/해지/취소하고자 할 경우에 변경된 서식에 작성하여 발급하여야합니다.

※ 서식 다운로드

국민건건강보험공단(www.nhic.or.kr)/정보공개/요양급여기준/의료급여관련기준

요양기관정보마당/ 요양기관 공지사항

 

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

	신청서 발급 가능 여부		내 용
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정해야할 경우
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작한 수급권자가 해지처리를 요청한 경우
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우(급여지급 無)