의료급여 노인 완전틀니 유지관리 2012.9.27 기초의료보장과

<기초의료보장과, ‘12. 9. 27.(목)>

 

Ⅰ

근거규정 및 주요내용

 

□ 근거규정

○「의료급여법」 제10조

○「의료급여법 시행령」 제13조제1항 [별표] 1호라목, 2호마목

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시

제2012-119호(12.9.14) 준용

 

□ 주요내용

○ (시행일) 2012. 10. 1.부터

○ (대상자) 만 75세 이상 의료급여 수급권자 중 레진상 완전틀니 장착자*

* 완전틀니 급여화 이전에 비급여로 제작하여 사용하고 있는 수급권자 포함

○ (급여대상) 레진상 완전틀니에 대한 사후 유지관리 9항목

○ (본인부담) 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

본인부담보상제 및 상한제 미적용

※ 완전틀니는 2종장애인 의료비 지원 대상 아님

 

 

 

Ⅱ

완전틀니 유지관리 세부내용

 

□ 사후 유지관리 무상 및 유상 항목

○ 완전틀니 장착 후 무상 수리기간인 3개월 이내 6회 경과 이후에도 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련)은 진찰료만 산정

구분	항목수	행위
무상	3항목	잇몸 처치
		의치 청소
		정기점검 및 교육훈련
유상	7항목 (세부분류 포함 9항목)	의치 조직면 개조	첨상(relining)	직접법
			첨상(relining)	간접법
			개상(rebasing)
			조직 조정
		의치 수리	인공치 수리
			의치(상) 수리
		의치 조정	의치(상) 조정
			교합조정	단순
				복잡

 

□ 급여기준

○ 일반원칙

- 틀니 최종 장착 후 무상보상기간(3개월 이내 6회)이 경과한 이후부터 적용

- 각 행위별 산정기준에 해당하지 않는 경우 전액 본인이 부담

- 틀니 유지관리 행위별 연간 인정횟수는 1악당을 기준으로 함

 

 

 

 

 

 

○ 급여대상 및 인정기준

※ 행위분류 7개 항목(세부분류 포함 9개 항목)

구분	유지관리 행위		급여인정 횟수
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	연1회
		간접법	연1회
	개상(rebasing)		연1회
	조직 조정		연2회
의치 수리	인공치 수리		연2회 ※제1치 100% (제2치부터 50%)
	의치상 수리		연2회
의치 조정	의치상 조정		연2회
	교합조정	단순	연4회
		복잡	연1회

□ 유지관리 비용

○ 본인부담금은 총 의료급여비용 중 1종 20%, 2종 30% 부과

< 치과의원급 외래 기준 금액임 (단위: 원) >

구분	유지관리 행위		산정단위	의료급여비용 총액
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	악당	85,040
		간접법	악당	165,200
	개상(rebasing)		악당	208,990
	조직 조정 (Tissue conditioning)		악당	55,230
	인공치 수리		치당	55,000
의치 수리
	의치상 수리		악당	85,040
의치 조정	의치상 조정		악당	56,210
	교합조정	단순	악당	25,070
		복잡	악당	56,700

※「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시)」(보건복지부 2012-116호)

 

Ⅲ

틀니 유지관리 대상자 사전 등록제

 

□ 의료급여 노인 완전틀니 사후 유지관리 대상자 사전등록제

○ 사후 유지관리 해당 항목별 급여횟수 한정

- 따라서, 사후 유지관리 대상자에 대한 급여 이력 관리 필요

○ 노인 완전틀니 사후 유지관리 대상자 이력 관리 방법

☞ 의료급여기관에서 요양기관정보마당에서 대상자 등록

❈ 등록번호가 생성되지 않고 대상자 주민등록번호로 관리

- (의료급여기관) 시술 전에 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)을 통해 사후 유지관리 대상자의 수혜이력조회 후, 급여 가능한 경우 직접 등록 처리 후 시술

- (건보공단) 사후 유지관리 등록정보를 행복e음에 전송

- (보장기관) 공단으로부터 전송받은 사후 유지관리 대상자 등록정보 행복e음에 자동연계 등록

 

□ 유지관리 대상자 등록정보 흐름

① 수급권자

→

② 의료급여기관

→

③ 건보공단

→

④ 보장기관

① (수급권자) 완전틀니 사후 유지관리 시술을 위해 의료급여기관 방문

② (의료급여기관) 사후 유지관리 대상자 시술정보 요양기관정보마당에서 등록

③ (건보공단) 대상자 시술등록 정보 행복e음 전송

④ (보장기관) 사후 유지관리 대상자 등록정보 행복e음 자동 연계등록

 

 

 

 

□ 업무처리 절차

가. 틀니 유지관리 행위 관련 업무처리

			가능	개인정보동의 (수진자본인)		유지관리행위 시술일 등록		시술 (급여)
급여대상 확인 (만75세이상, 레진상 완전틀니)		유지관리행위 급여횟수 확인
				유지관리행위 등록 불필요		시술 (전액본인부담)
			불가능

 

1) 의료급여기관 등록

요양기관정보마당(http://medi.nhic.or.kr)을 통해 틀니 사후 유지관리 행위 항목 및 시술일자 등록

※ 요양기관정보마당-회원서비스-의료급여노인틀니-의료급여 틀니 유지관리 등록확인

① 레진상 완전틀니에 대한 유지관리 행위 급여 대상여부 확인

※ 만 75세 이상, 레진상 완전틀니 등 확인

② 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위에 대한 등록 내역 확인

☞ 요양기관정보마당을 통해 대상자의 해당 행위에 대한 급여인정횟수 확인

③ 급여 가능할 경우, 대상자에게 개인정보 동의에 관한 설명 후, 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」를 받아 보관(대상자 본인의 서명 필요)

※ 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」는 유지관리 행위를 위해 첫 방문한 의료급여기관에서 1회만 받음

④ 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위 항목 및 날짜 등록 후 시술

☞ 요양기관정보마당을 통해 유지관리 행위 항목 및 날짜를 등록한 후 시술

☞ 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위에 대한 급여인정 횟수가 초과할 경우 등록 불가하며, 시술 시 전액 본인부담

2) 보장기관 등록

의료급여기관의 특수상황 또는 정보통신망의 문제로 의료급여기관에서 등록 불가할 경우, 보장기관에서 등록

① 의료급여기관에서 보장기관에 인정횟수 조회 요청 시, 해당 항목에 대한 등록 가능여부 안내 - 유선 가능

② 의료급여기관에서 틀니 유지관리 행위 등록 요청 문서 및 대상자의 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」를 관할 보장기관에 제출, 내용 확인 후 틀니 유지관리 행위 등록 처리함

- 접수방법 : 팩스, 내방, 우편

- 보장기관 연락처 요양기관정보마당에 게시 예정

※ 요양기관정보마당 - 요양기관 공지사항(홈 화면 좌측)에 게시

 

나. 틀니 등록내역 변경 및 취소 처리

► (등록 당일) 의료급여기관에서 변경/취소 처리 ► (등록일 이후) 의료급여기관 또는 수급권자가 의료급여기관이 발급한 등록 변경/취소 신청서 및 증빙자료를 발급받아 보장기관에 변경/취소 요청

 

1) 등록내역 변경/취소 절차(등록일 이후)

 

① 의료급여기관에서「의료급여 틀니 유지관리 등록내역 변경/취소 신청서」및 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 발급하여 관할 보장기관에 제출하면, 보장기관에서 내용 확인 후 변경/ 취소 처리

 

- 변경항목 : 유지관리행위 항목, 시술등록일

- 접수방법 : 팩스, 내방, 우편

□ 행복e음과 건보공단 등록시스템 간 연계등록 방법

○ 완전틀니 유지관리 등록대상자 정보 전송 절차

의료급여기관 (등록시스템)

① ⇄ ②

건보공단 (자격관리시스템)

① ⇄ ②

보장기관 (행복e음)

등록사항 변경·취소 요청②

① 의료급여기관에서 유지관리 등록 및 등록 내역 변경/취소 시 대상자 등록정보 흐름→(batch 전송)

② 보장기관에서 등록 및 등록 내역 변경/취소 시 대상자 등록정보 흐름

→(실시간 전송)

○ 건보공단과 보장기관 간 완전틀니 유지관리 등록정보 연계

- 행복e음에 완전틀니 사후 유지관리 등록 화면 추가

- 건보 공단에서 전송하는 대상자 등록 정보 행복e음에 연계 등록 및 보장기관에서 대상자 등록 및 변경/취소 처리한 내역 공단 전송

 

□ 기타 사항

○ 유지관리 의료급여기관의 이용

- 무상 수리기간*에는 완전틀니 시술 의료급여기관만 이용 가능하나, 이후 틀니 유지관리 시에는 의료급여기관 제한 없음. 단, 의료급여 진료 절차는 적용

* 완전틀니 사후 3개월 이내 6회

○ 진료전달체계

- 의료급여 진료절차(1차→2차→3차) 준용

- 단, 선택병의원 지정자(병의원으로 치과를 지정한 경우 포함)는 완전틀니(사후 유지관리 포함) 시술을 위해선 타 의료급여기관 이용 가능

○ 자격 변동(1종⇄2종, 의료급여⇄건강보험) 시 급여 기준

- 사후 유지관리 시술 진료개시일자 자격 기준으로 급여

예1) '12. 10. 1. 건강보험에서 유지관리 등록

‘12. 10. 2. 의료급여로 자격 변경

‘12. 10. 3. 유지관리 시술 시작한 경우,

의료급여 기준으로 급여청구 및 본인부담금 부과

 

예2.) ‘12. 10. 3. 유지관리 시술(의료급여자격 보유자)

‘12. 10. 4. 의료급여에서 건강보험으로 자격 변동

‘12. 10. 5. 의료기관에서 시술 후 진료확인번호 요청한 경우,

실제 진료 개시일자(10.3)의 자격인 의료급여 기준으로

급여청구 및 본인부담금 부과

○ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록연계 처리

- 건강보험에서 의료급여로 자격변동 시 건강보험 노인틀니 유지관리 이력내용이 행복e음으로 전송되어 자동 연계등록

 

Ⅵ

의료급여 완전틀니 등록 관련 사항

○ 의료급여 완전틀니 등록 변경/해지/취소 서식 변경

- ‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’가 ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서’로 변경됨에 따라 완전틀니 기(旣) 등록된 수급권자에게 해당 사유 발생 시 변경된 서식으로 접수

 

 

 

 

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

	신청서 발급 가능 여부		내 용	기타
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정해야할 경우	등록번호와 연관된 사항 변경 시 기(旣) 등록사항 중지 후 신규등록처리, 그 외의 경우 등록 내용 단순 변경
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작한 수급권자가 해지처리를 요청한 경우	해지 요청한 수급권자는 신청한 날로부터 7년간 급여 제한
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우(급여지급 無)	기(旣) 등록사항 중지 후 신규등록 가능

► (변경) 시술부위 변경 등 시술과 관련된 변경일 경우‣의료급여기관에서 신청서 작성하여 증빙자료(진료기록부 등)를 첨부하여 발급 후 수급권자가 보장기관에 제출

등록 대상자 개인 정보 변경일 경우‣수급권자가 신청서 작성 제출

► (해지) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 후 해지신청 한 경우 신청한 날로부터 7년간 급여제한

► (취소) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 전에 등록내역을 취소하고 새로 등록하여 틀니급여를 받고자할 경우로서 의료급여기관이 취소신청서 발급하여 수급권자가 보장기관에 제출

단, 시술시작 후 의료급여기관과 대상자가 합의하여 취소처리 하고자 할 경우에는 보장기관 담당자는 해당 시술에 대한 의료급여비용 청구내역이 없는 지 시술 의료기관 및 심평원에 확인 후 취소 처리

 

Ⅴ

의료급여기관 업무관련 사항

 

1. 의료급여 완전틀니 사후 유지관리 관련 사항

□ 의료급여 완전틀니 사후 유지관리 대상자 등록

○ 요양기관정보마당에서 의료급여 완전틀니 사후 유지관리 대상자 급여 조회 후 급여 가능한 경우 등록처리 후 시술 시작

☞ 서식은 요양기관정보마당/건보공단 홈페이지에서 출력 사용(한글첨부파일로 제공)

□ 의료급여기관에서 유지관리 등록·변경·취소 불가할 경우

○ (유지관리 등록) 보장기관에 관련 서류 제출*하여 처리 요청한 후 등록여부 확인 후 시술

○ (변경/취소) 보장기관에 관련 서류 제출* 하여 처리 요청

* 방문, 팩스, 우편 제출 가능

* 팩스번호 확인을 위한 각 보장기관 의료급여 담당자 전화번호 요양기관정보마당에 게시예정

※ 요양기관정보마당 - 요양기관 공지사항(홈 화면 좌측)에 게시

□ 의료급여 유지관리행위 관련 진료확인번호 요청 시 주의사항

○ 완전틀니 유지관리 관련 진료 시에는 선택병의원 지정자도 타 병의원 이용 가능하나 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)는 준수

○ 완전틀니 사후 유지관리 중 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련) 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금 적용. (건강생활유지비 차감 가능)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

○ 완전틀니 사후 유지관리 중 유상 9개 항목 시술 시에는 유지관리 수가 적용(건강생활유지비 차감 불가)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’ 입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘01, 노인틀니’, 상병코드에 Z46.3입력

※ 본인부담코드는 입력하지 않음

 

□ 의료급여기관의 비용 청구 방법

○ 건강보험과 청구방법 동일

- 의료급여비용 청구명세서에 유지관리 상병코드 Z46.3(치과보철 장치의 부착 및 조정) 기재·청구

- 유지관리 각 행위별로 산정하되, 약제, 치료재료 및 진찰료는 별도 산정이 불가하며, 요양기관 종별에 따른 가산을 적용하여 청구

- 유지관리 당일 타 상병 치료를 병행하는 경우에는 분리청구

2. 의료급여 완전틀니 등록 관련 사항

□ 의료급여 완전틀니 등록 변경/해지/취소 서식 변경

○ ‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’를 ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서’로 변경함에 따라 완전틀니 기(旣) 등록된 수급권자에게 변경된 서식으로 작성하여 발급

	신청서 발급 가능 여부		내 용
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정해야할 경우
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작한 수급권자가 해지처리를 요청한 경우
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우(급여지급 無)

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

〔참고자료〕 행위분류 7개 항목(세부분류 포함 9개 항목) 및 적응증

구분	유지관리 행위		급여인정 횟수
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	연1회
		간접법	연1회
	개상(rebasing)		연1회
	조직 조정		연2회
의치 수리	인공치 수리		연2회 ※제1치 100% (제2치부터 50%)
	의치상 수리		연2회
의치 조정	의치상 조정		연2회
	교합조정	단순	연4회
		복잡	연1회

① 첨상(Relining)_직접법 : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니의 내면 부적합이 존재하는 경우

- 자가 중합형 의치상용제진을 이용한 구강 내 의치 내면 개조가 진료실에서 이루어지는 경우

 

② 첨상(Relining)_간접법 : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니의 내면 부적합과 수직고경 상실이 존재하는 경우

- 연질 이장재를 이용한 기능인상을 채득 후 주모형을 제작하고, 채득된 악간기록을 이용하여 교합기 장착 후, 자가중합형 혹은 열중합형 의치상용 레진으로 첨상을 시행하는 경우

 

③ 개상(Rebasing) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니의 내면 부적합, 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면의 조정이 필요한 경우

- 의치 내면에 인상재가 들어갈 공간을 확보한 후 인상을 채득하여 주모형을 제작하고, 채득된 악간기록을 이용하여 교합기 장착 후, 인상재를 제거하고 해당공간에 자가 중합형, 혹은 열중합 의치상용 레진을 적용한 경우

 

④ 조직 조정(Tissue conditioning) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정

- 틀니 하방의 연조직에 과도한 압박이나 남용이 관찰되거나 잇몸 염증 존재 하는 경우

- 의치상 내면에 연질 이장재를 적용하여 구강 내에 장착하고, 일정 시간이 경과한 후 구강 내에서 분리시켜 과량의 연질 이장재를 제거하는 경우

 

⑤ 인공치 수리(Artificial tooth repair) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정. 제1치는 인공치 수리 소정점수의 100%를 산정하고, 제2치부터는 치아 1개당 소정점수의 50%를 산정함

- 인공치 파절 또는 탈락시

- 기존 인공치 파절편을 제거(파절의 경우)한 후, 레진을 이용하여 의치상에 적절한 새로운 인공치를 틀니에 부착한 경우

⑥ 의치상 수리(Denture base repair) : 의치상용레진을 이용하여 부러진 의치를 원래의 형태대로 수리하여 복원하는 경우에 한하며 연 2회에 산정

 

⑦ 의치상 조정(Denture base adjustment) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정

- 레진상 완전 틀니의 사용으로 조직에 궤양이나 불편감이 존재하여 조직면, 연마면 부분의 조정이 필요한 경우

- 압력 지시재를 사용하여 과도한 압력부위를 삭제한 후 의치 내면을 조정하는 경우

 

⑧ 교합조정(Occlusal adjustment)_단순(simple) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 4회 산정

- 레진상 완전 틀니 착용 후 폐구 시 경미한 교합 오차가 있을 경우

- 이상적인 의치 교합을 형성하도록 하기 위하여 구강 내에서 직접 조정을 시행한 경우

⑨ 교합조정(Occlusal adjustment)_복잡(Complex) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니 착용 후 입을 다문 상태에서 교합 부조화 양상으로 ‘접촉 후 미끌림(touch and slide)’이 1mm 이상의 존재할 경우

- 환자 구강상태를 재현하기 위하여 틀니를 장착한 상태로 인상채득 후 틀니와 재부착 모형을 교합기에 옮겨 이상적인 교합관계를 갖도록 교합 조정을 시행한 경우