● 7개 질병군 포괄수가 스무고개[2012.7.4 심사평가원]

● 7개 질병군 포괄수가 스무고개[2012.7.4 심사평가원]

Q1] 2012. 7. 1일부터 포괄수가제를 시행하는 요양기관에서 7.1일 이전에 입원하여 7월에 수술을 시행한 경우 청구는 어떻게 하나요?
A1]질병군 적용은 2012. 7. 1일 진료분(진료개시일)부터입니다. 따라서 7.1일 이전에 입원하여 수술을 7.1일 이후에 시행한경우에는 행위별로 청구합니다.
다만, 질병군 진료이외의 목적으로 입원하여 6일이 초과된 시점에 불가피하게 질병군 대상 진료를 한 경우에는 수술일자가 질병군 진료 개시일이 되므로 수술 시행일이 7.1일 이후인 경우에는 질병군으로 청구합니다.

Q2] 분만 후 출혈(O72) 상병 부여시 자원소모가 있어야 하나요?
A2] 분만 후 출혈 상병을 부여할 수 있는 기준은 분만전(입원당시)에 실시한 혈액검사 결과와 비교하여 Hct가 10%이상 감소했거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우에 가능합니다

Q3] 부인과 수술 등 개복수술시 환자가 원하여 충수절제술을 한 경우(Incidental Appendectomy)  별도 산정할 수 있나요?
A3] 개복 수술시 질환이 없는 상태에서 시행한 충수절제술은 별도 산정 할 수 없습니다.
다만, 수가 산정시 요양기관 제출 자료에 근거하여   발생비용을 포함하였습니다.

Q4] 동시에 시행한 2가지의 수술이 모두 외과전문의 가산이 적용되는 경우에는 어떻게 청구하나요?
A4] 외과전문의 가산이 적용되는 수술을 2항목 이상 시행한 경우 주수술 30% 금액과 부수술 15% 금액에 요양기관 종별 가산까지 계산하여 특정내역(MT007)에 각각 입력합니다.

Q5] 이비인후과에서 아데노이드 절제술만 시행해도 포괄수가 인가요?
A5] 각 질병군에 해당하는 수술항목은 별도로 고시되어 있으며, 아데노이드 절제술도 고시된 항목이므로 포괄수가 대상입니다.

Q6]중이내튜브유치술 시행에 따라 질병군이 달라지나요?
A6]편도 및 아데노이드 절제술과 동시에 시행한 중이내튜브유치술은 이비인후과 시술의 외과적 우선순위에
 의해 편도 및 아데노이드 절제술 질병군으로 분류됩니다.

Q7] 수면무호흡증후군이 급여범위일 때 어떻게 청구 하나요?
A7] 질병군은 주진단, 수술항목 및 시술방법 등에 따라 분류되므로 수면 무호흡증후군 수술이 급여대상일 경우 환자가 병원을 방문하게 된   주된 원인 또는 진료의사의 임상적 판단에 의해 부여된 주진단에 따라 DRG 대상여부가 결정됩니다. 이때 주진단은 진단명 부여기준에 따라 정확히 기재하여야 합니다

Q8] 질병군으로 입원진료 중 환자가 원하여 시행하는 요실금수술은 별도 산정 가능한가요?
A8] 질병군 수가에는 급여와 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여가 있으며, 환자가 요실금수술을 원하는 경우라도 수술이 요양급여대상인지 비급여대상인지를 객관적인 검사를 통하여 결정되어야 하며,  
비급여 대상으로 결정이 되면 해당 수술비용과 비급여 수술에 사용된 치료재료 등은 별도로 받을 수 있습니다.
 ※ 요실금 수술 보건복지부 고시 제2011-144호(11.11.25)
 1. 인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되어 수술적 치료가 필요한 경우에 인정함. 다만, 진료담당의사의 요류역학검사 판독소견서는
 다음 항목을 포함하여 작성하고, 요양급여비용 청구시 판독소견서와 관련 검사결과지를 첨부하여 제출토록 함.
                            - 다  음 -
    가. 총 방광용적 (Maximal Cystometric Capacity)
    나. 감각(Sensation)의 증감 혹은 정상 여부
    다. 유순도(Compliance)의 증감 혹은 정상 여부
    라. 비억제성배뇨근수축(Uninhibited Detrusor Contraction)의 유무
       - 복압(Pabd), 배뇨근압(Pdet) 포함
    마. 요류검사시(Uroflometry) 최고요속 및 배뇨량, 배뇨후 잔뇨량    
  바. 요누출압(Valsalva Leak Point Pressure, VLPP 또는 Coughing Leak Point Pressure, CLPP) 측정시
     (1) 충전 방광용적 (Bladder filling Volume)
     (2) 요누출 (Urine Leakage) 유무
     (3) 방광내압(Pves)
    사. 최대 요도폐쇄압(Maximal Urethral Closing Pressure)
 2. 동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주하여 제반 진료비용
(입원료, 마취료 및 치료재료 비용 등)은 요양급여하지 아니함(비급여).

Q9] 제왕절개 분만시 자궁유착방지제는 별도 산정 가능한가요?
A9] 자궁유착방지제는 요양기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도 만큼 포괄수가에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없습니다

Q10] 칼슘제제 등 건강보조식품은 별도 산정할 수 있나요?
A10]건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준 및 방법 3. 약제의 지급: 약제는 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능.효과)의 범위안에서 처방.투여하여야 한다.’로 규정되어 있습니다
 따라서 의약품이 아닌 건강보조식품은 건강보험 급여 여부의 논의 대상이 아닙니다

Q11] 질병군 대상 진료를 위해 입원 중 환자가 원하여 투여하는 영양제를   별도 산정할 수 있나요?
A11] 질병군 포괄수가에는 급여와 비급여가 포함(보건복지부 장관 별도 고시 제외)되어 있으며, 질병군 대상으로 입원 진료한 경우에 투여한 영양제(고단위수액제 등)는 수가에 포함되어 있으므로 별도로 산정 할 수 없습니다. 다만, 일상생활에 지장이 없는 단순피로 및 권태에 투여한 경우에는 별도 산정가능합니다.

Q12] 마취와 수술시간이 모두 야간(또는 공휴)이어야 야간가산을 산정할 수 있나요?
A12] 응급진료가 불가피하여 시행한 경우에는 마취나 수술 중 하나만 야간(또는 공휴)에 해당되어도 산정할 수 있습니다.

Q13] 청구프로그램에 있는 행위별총진료비란은 언제 입력하나요?
A13] 청구프로그램에서 입력하는 행위별총진료비는 요양급여비용열외군 대상인 경우,진료내역을 행위별로 계산한 금액을 기재합니다

Q14] 요양급여비용열외군은 무엇인가요?
A14] 질병군 대상 진료 중 진료비가 예외적으로 많이 발생한 경우 이에  대한 추가보상을 하기 위한 제도로,  질병군으로 산정한 요양급여비용 총액이 행위별로 산정한 금액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우 초과금액을 추가로 지급합니다.
 •열외군보상금액 = {(행위별 총진료비 - DRG 포괄수가총액)-100만원}
 예) DRG 수가로 계산한 총금액: 100만원
    행위별로 계산한 금액: 400만원(200만원을 추가로 지급)
    요양급여 청구금액: 300만원   

Q15] 통증자가조절(PCA)시 비급여 치료재료나 약제를 사용할 수 있나요?
A15] 질병군별 포괄수가는 급여, 전액본인부담, 비급여로 나눠지며 통증자가조절법(PCA)은 100/100 전액본인부담으로 산정기준은 행위별과 동일 합니다.
 따라서, 치료재료 중 보건복지부장관이 비급여로 고시한 경우 그 범위내에서 산정가능하며, 약제도 식약청장의 허가사항 및 효능효과   범위내에서 투여하되, 가격은 요양기관이 실제 구입한 금액으로 받아야 합니다.
 ※ 통증자가조절법(PCA) 관련 고시(2005-101호 2005.12.30)
   ~ 일부내역. 생략
*수기료
  <시술당일>
  - 주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우
*경막외 주입(Epidural PCA): 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액
*정맥내 주입(IV PCA): 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
  - 확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우
*경막외 주입(Epidural PCA):마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술
(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액
*정맥내 주입(IV PCA): 마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)소정금액의 50%를 합한 금액
  <익일 이후>
  0 경막외 주입(Epidural PCA) : 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단 - 기타-익일이후) 소정금액
  0 정맥내 주입(IV PCA) : 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단- 기타-익일이후) 소정금액의 50%
* 약제비: 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가
* 치료재료: 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 구입가

Q16] 입원기간 중에 자격이 변동된 경우 또는 타법령(산재, 자보)으로 입원 중 질병군 대상 수술을 했을 경우 청구방법은?
A16] 질병군 입원 진료중에 자격이 변동(의료급여->건강보험, 건강보험->의료급여)되었거나,
타법령으로 입원 중  질병군 대상 수술을 했을경우에는 행위별로 청구합니다.
 ※ 보건복지부 급여 65720-1898호(2001.12.29)
 - 산업재해보상보험법에 의거 요양급여를 받고 있는 자에게 국민건강보험법에 해당하는 요양급여가 발생한 경우 진찰료, 입원료, 조제료, 주사료, 방사선진단료 등 산재 요양급여와 중복되는 항목은 건강보험으로 산정할 수 없으나 그 외 건강보험 요양급여에 필요한 요양급여비용은 산정할 수 있도록 되어 있음.
   (급여1492-46323호, ‘82.6.23)
 - 그러나 질병군별 포괄수가는 질병군 진료를 위하여 필요한 모든 비용(진찰료, 입원료, 조제료, 주사료, 수술료, 약제료, 치료재료비용 등)이 포함되어 있어 동 포괄수가에서 타 법령의 요양급여와 중복되는 항목의 비용을 제외하기는 곤란하므로 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별수가제를 적용토록 함.

※「의료의 질향상을 위한 점검표」중 ‘1.1 수술전 검사 시행여부’ 관련
Q17] 수술전 검사항목은 무엇인가요?
A17]마취의 종류 및 질병군에 따라 수술전 검사항목이 구분됩니다.
 ○척추마취 및 전신마취의 경우
(A) 7개질병군 공통
CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사), Electrolyte(전해질검사), Chest PA(흉부방사선촬영), EKG(심전도), BUN(요소질소), Creatinine(크레아티닌), Coagulation(응고검사), ABO/Rh(혈액형검사)
(B) 수정체 수술
Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-Scan 등)
(C) 편도 및 아데노이드 수술
중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)
○ 기타 국소마취의 경우
(D) 수정체 수술
Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-Scan 등)
(E) 편도 및 아데노이드 수술
CBC(일반혈액검사), EKG(심전도), Coagulation(응고검사),중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)
※ 인공수정체, 인공수정체 도수결정을 위한 안구길이 측정검사(A-Scan 등)는 인공수정체 삽입시에만 해당

Q18] 수술전 검사 일부 항목만 시행했을 경우에도 “시행”에 표시하면 되나요?
A18] 수술전 검사항목을 모두 시행하였을 경우 “시행”에 표시하고 수술전 검사항목 중 하나라도 시행하지 아니한 경우에는
 “미시행”에 표시합니다.
  - 수정체수술 또는 편도 및 아데노이드 수술을 전신마취 또는 척추마취하에 실시한 경우는 7개 질병군 공통 검사(A)와
수정체수술(B) 또는 편도 및 아데노이드 수술(C)의 검사를 모두 시행한 경우 “시행”에 표시합니다.
※ 예시) 편도 및 아데노이드 수술을 전신마취 하에 실시한 경우 (A)+(C)의 검사를 모두 시행한 경우 “시행”에 표시

Q19] 입원하여 시행한 수술전 검사만 해당되나요?
A19] 외래에서 시행한 수술전 검사와 입원하여 시행하는 수술전 검사 모두 해당됩니다.

Q20] 수술전 검사 시행여부의 추가코드 표시는 어떻게 하나요?
A20] 추가코드 □1 □2 □3은 마취의 종류를 표기하는 코드로서 전신마취를 시행한 경우에는 추가코드 V1에, 척추마취를 시행한 경우에는 V2에, 기타 국소마취를 시행한 경우에는 V3에 표시하여야 합니다.