2011년 상반기 중에 심사사후관리:청구착오 유형 및 사례를

2011년 상반기 중에 심사사후관리(정산심사)에서 확인된 요양기관

청구착오 유형 및 사례를 붙임과 같이 안내하오니 동 자료를 참고하시어

향후에는 정확한 청구가 되도록 협조하여 주시기 바랍니다.

 

 

청구착오 유형 및 사례.hwp

청구착오 유형:가정간호 기본방문료 급여기준 적용착오
정산심사내역 및 사례:
 가정간호 기본방문료는 연 96회 산정(초과분은 환자본인이 100분의 100을 부담)
   하도록 되어 있으나, 8회(104회-96회) 초과하여 산정
관련근거:
 보건복지부 고시 제2008-168호(2008.12.26) “건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수
 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 4.”
 - 연 96회를 초과하여 계속 가정간호를 받을 경우에는 가정간호 기본방문료를 포함하여 제2부 각 장에서
 분류된 항목의 점수를 환자본인이 100분의 100을 부담한다.
 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2005-61호 : 2005.9.15)
 - 가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원 진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는
외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에
한함.
   (예시 : 수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압.당뇨.암 등), 만성폐쇄성 호흡기질환자,
산모 및 신생아, 뇌혈관질환자)
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청구착오 유형:골밀도검사료 급여기준 적용착오
정산심사내역 및 사례:
-골밀도검사는 골다공증의 진단 및 경과관찰을 위해 실시한 경우에 한하여
   1년에 1회 산정하도록 되어 있으나, 1년 이내에 재차 검사하여 1회 초과하여 산정
- 골밀도검사를 수진자(정ㅇㅇ)에게 ‘10.1.1일, ‘10.10.1일, ‘11.1.15일   각각 산정한 경우,
  최초 실시한 ’10.1.1일은 산정가능, 최초 실시일부터   1년이 안된 ’10.10.1일은 초과선정,
최초 실시일부터 1년이 지난 ’11.1.15일은 산정가능
<예외사항>
○ △△△병원은 상세불명의 골다공증 및 부갑상선기능항진증으로 내원한 정○○(여, 86세)
   환자에게 2010.11.25일 골밀도검사(HC342)를 시행(결과는 T-score-3), 이후 2011.6.23일  골밀도검사
(HC342)를 추가 실시한 경우 인정함.   (고시 제2007-92호, 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은
경우는 T-score-3인   경우에 한하여 첫 1년에 한하여 6개월에 1회씩 인정)
관련근거:
 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료
 다-334 골밀도검사【주】
 - 골다공증의 진단 및 경과관찰을 위해 실시한 경우에 한하여 1년에 1회 산정한다.
 심사지침(2004.7.12, 외부공개)
 - 추적검사 실시간격은 1년 이상으로 하되, 적응증에 해당되어 검사한 결과 정상 골밀도로 확인된 경우는
 2년으로 함.
 ※ 고시 제2007-92호(행위)로 변경(2007.11.1일 이후 진료분부터 적용) :
스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은 경우는
 T-score-3인 경우에 한하여 첫 1년에 한하여 6개월에 1회씩 인정(이후 1년에 1회 인정)
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청구착오 유형:기타 급여기준 적용착오
정산심사내역 및 사례:
① 예정된 수술 당일 낮병동 입원시 재진진찰료 적용착오
  수진자 : 김OO(입원)
   요양개시일 : 2011.2.10
     청구상병 : 비골의 골절, 폐쇄성
     청구내역 : 재진진찰료  확인 결과 예정된 수술로 적용착오
                낮병동입원료(08011123/08011731)
                비골골절 비관혈적 정복술
   요양개시일 : 2011.2.7
     청구상병 : 비골의 골절, 폐쇄성/ 편위된 비중격/ 기타 알레르기비염
     청구내역 : 초진진찰료. CBC 검사 등
② 중심정맥내 카테터유치술 적용착오
  수진자 : 이OO (입원)
   요양개시일 : 2011.2.22 ~
     청구상병 : 자궁경부의 중복병변의 악성신생물            
     청구내역 : 마취중 중심정맥압감시[카테터삽입료포함]  --- 2/24
                광범위자궁적출및양측골반림프절절제술  --- 2/24
                중심정맥내카테터유치술 --- 2/24   확인 결과 마취 중
                중심정맥압감시를 위한 카테터삽입료로 적용착오
③ 내시경시 포함된 내시경 검사료 적용착오
  수진자 : 정OO (외래)
   요양개시일 : 2011.3.7
     청구상병 : 상세불명의 결장의 양성 신생물
     청구내역 : 결장경하 종양수술 * 1
                결장경검사 * 1  내시경료는 소정시술료에 포함되므로 적용착오
관련근거:
① 건강보험요양급여비용 제2부 제1장 2-나-(2)항 낮병동 입원료
 - 낮병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께
산정할 수 있다. 다만, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신과의 “낮병동”에서
매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
②건강보험요양급여비용 제2부 제6장 제1절 마취료 바-3항 마취중 감시료
 - 마취중 중심정맥압감시는 카테터    삽입료 포함 수가
③건강보험요양급여비용 제2부 제9장 (11)항
 - 각 분류항목의 처치 및 수술 등에 내시경을 이용한 경우 내시경료는 소정시술료에 포함되므로 별도
 산정하지 아니한다
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청구착오 유형:중환자실 간호관리료 청구착오
정산심사내역 및 사례:
① 중환자실등급 청구착오
    - 중환자실 신고등급이 5등급으로, 청구도 5등급 중환자실입원료를 산정하여야 하나,
3등급 중환자실입원료로 청구착오
② 중환자실등급 미제출에 따른 청구착오
 - 직전분기의 산정현황통보서상 중환자실의 시설장비를 갖추고 있고 전분기 이후  변동사항이 없는 경우
 -- 중환자실입원료를 최저등급으로 산정하여야 하나, 5등급 중환자실입원료로 청구착오
 - 직전분기의 산정현황통보서상 중환자실의 시설장비를 갖추고 있지 않우 경우
 -- 중환자실입원료 산정할 수 없음
관련근거:
①보건복지부 고시 제2008-30, 40호(2008.7.1) “중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료
 차등 적용기준”
  - 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용기준, 성인 또는 소아중환자실
 전담의의 적용기준
  - 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 20일까지
제출하여야 하며, 미제출 기관 및 의료법 시행규칙 제34조〔의료기관의 시설규격, 별표4〕에서 정한
중환자실의 시설장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없음
②보건복지부 고시 제2009-135호(2009.7.29) “중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료
 차등적용 기준”
  - 미제출 기관중 직전분기의 산정현황통보서는 제출하였으나 다음 분기에 제출하지 못한 경우에는
 직전분기의 산정현황통보서상 중환자실의 시설장비를 갖추고 있고 전분기 이후 변동사항이 없는 경우는
 중환자실 최저등급 간호관리료를 산정함.
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청구착오 유형:동일성분의약품 중복처방 청구착오
정산심사내역 및 사례:
○ 동일 요양기관에서 동일 환자에게 6개월 동안 동일성분의약품의 투약일수가
214일을 초과하도록 처방하는 경우는 요양급여를 불인정
- 동일 진료과에서, 6개월 동안 총 투약일수 260일(180일+80일) 산정되어 초과분 46일분(260일-214일) 불인정
- 타 진료과에서, 6개월 동안 총 투약일수 391일(140일+140일+111) 산정되어 초과분177일분(391일-214일) 불인정
관련근거: 보건복지부 고시 제2010-10호(2010.4.9)
 - 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분의약품의 투약일수가 214일을
 초과하도록 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다.
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청구착오 유형:양한방 협진진료 청구착오
정산심사내역 및 사례:
 ①양한방 협진기관 진찰료, 물리치료 청구착오(후행 진료 불인정)
 - 대상기관 : 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양한방병(의)원,
              양한방과를 개설운영하는 요양병원 및 보건의료원
 - 선행 진료한 A한방병원에서 벨마비(G510) 상병으로 진찰료, 침술이 산정되었으나
    후행 진료한 B의과병원에서 벨마비(G510) 상병으로 진찰료, 물리치료가 산정된
    경우 후행 진료한 B의과병원의 진찰료, 물리치료는 비급여로 적용
 ②양한방 협진기관 진찰료, 침술 청구착오(후행 진료 불인정)
 - 대상기관 : 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양한방병(의)원,
              양한방과를 개설운영하는 요양병원 및 보건의료원
 - 선행 진료한 B의과병원에서 척추탈위증, 아래허리통증(M4316) 상병으로 진찰료, 물리치료가 산정
되었으나, 후행 진료한 A한방병원에서 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증(M4726) 상병으로 진찰료,
침술이 산정된 경우 후행 진료한 A한방병원의 진찰료, 침술은 비급여로 적용
 ③양한방 협진기관 진찰료, 침술, 부항술 청구착오(후행 진료 불인정)
 - 대상기관 : 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양․한방병(의)원,
              양한방과를 개설운영하는 요양병원 및 보건의료원
 - 선행 진료한 B의과병원에서 손목의염좌및긴장(S635), 어깨관절의염좌및긴장(S434) 상병으로 진찰료,
 디크놀주사가 산정되었으나, 후행 진료한 A한방병원에서 손목의염좌및긴장(S635), 어깨관절의염좌및긴장
(S434)상병으로 진찰료, 침술, 부항술이 산정된 경우 후행 진료한 A한방병원의 진찰료, 침술,
부항술은 비급여로 적용
관련근거:
* 보건복지부 고시 제2003-65호(2003.11.13) “동일 날 동일 상병으로 양한방요양기관에서 진료시
 요양급여비용 산정방법”
* 보건복지부 고시 제2010-18호(2010.1.28) “의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설운영하는 요양기관 및
 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료시 요양급여비용
 산정방법“
 - 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 이루어진
주된 치료는 요양급여비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여임. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상
 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.
 - 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나,
외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된
치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여로 적용함.
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청구착오 유형:요양(의료)급여비용 단순 청구착오
정산심사내역 및 사례:진찰료 총투 착오,투약료 총투 착오,주사료 1회 투약량(산정) 착오
마취료 일투 착오,처치료 일투 착오,검사료 총투 착오,방사선 촬영료 일투 착오
관련근거:국민건강보험법 제39조(요양급여) 제2항 및 3항
 국민건강보험법 시행규칙 제13조(요양급여비용의 심사지급) 제5항
 요양급여비용 심사지급업무처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항
 - 심사평가원은 요양급여비용 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.
 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제25조(다른 기준의 준용) 제2항
 - 의료급여비용의 심사는 요양급여비용 심사지급업무 처리기준을 준용한다.
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청구착오 유형:요양(의료)급여비용 중복 청구착오
정산심사내역 및 사례:동일한 입원진료비가 중복으로 산정되어 착오청구
입원진료비가 일부분 중복으로 산정되어 착오청구
관련근거:국민건강보험법 제39조(요양급여) 제2항 및 3항
 국민건강보험법 시행규칙 제13조(요양급여비용의 심사지급) 제5항
 요양급여비용 심사지급업무처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항
 - 심사평가원은 요양급여비용 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.
 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제25조(다른 기준의 준용) 제2항
 - 의료급여비용의 심사는 요양급여비용 심사지급업무 처리기준을 준용한다.
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청구착오 유형:준용수가 청구착오
정산심사내역 및 사례:상대가치점수표에 분류되지 않은 항목을 상대가치점수 상의 비슷한 진료행위로
 준용하여 “JJJJJJ"코드로 청구건 중 청구착오(금액)를 확인, 정산
관련근거:요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서서식 및 작성요령 Ⅳ. <별표8>
「상대가치점수표」에 분류되지 않은 항목을 「상대가치점수」상의 비슷한 진료행위로 준용하여
“JJJJJJ"코드로 청구시 진료행위명과 산출식을 기재
[예시]
착오유형:
통증자가조절법(IV　ＰＣA) 노인ㆍ공휴가산  준용코드착오청구
청구:
바22나(3)(가)경막외신경차단술(지속적차단)-기타(비터널식카테터)에 의한방법- 카테터삽입당일 만70세이상
(LA226400)*0.5   44,950*0.5=22,470원
정산:
자22나(3)(가)경막외신경차단술(지속적차단)-기타 (비터널식카테터)에의한 방법- 카테터삽입 당일
(LA226)*0.5   34,580원*0.5=17,290원 ▶5,180원 착오
관련고시:
마취목적 이외의 신경차단술은 노인 및 소아가산 불가
착오금액:5,180원

청구착오 유형 및 사례.hwp

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