심의사례2011.11.30

제목		뇌유발전위검사 등 4개 항목 심의사례 공개
	번호		1641	담당부서		위원회운영부, 급여기준부	작성일		2011-11-30
뇌유발전위검사 등 4개 항목 심의사례 공개 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 4항목(4사례)에 대하여 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 30일 공개했다. 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다. 이번에 공개하는 사례는 ▲ 척추수술 시 뇌유발전위검사 및 신경생리추적감시검사 인정범위 ▲ 담도폐쇄로 카사이수술 후 담도염에 투여한 항생제에 대하여 ▲ 경추 추간판전치환술 및 감염성 척추질환에 시행한 척추수술 심의사례 등 4항목 4사례이다.
	첨부파일		20111130_뇌유발전위검사 등 4개 항목 심의사례 공개 붙임_심의사례공개항목

 

진료심사평가위원회 심의사례 공개항목(4항목 4사례)

 

 

 

 

 

연번	제 목	페이지
1	척추수술 전 시행하는 뇌유발전위검사[SEP(체성감각유발전위), MEP(운동유발전위)] 및 척추 수술 중 신경생리추적감시검사 인정범위에 대하여	1
2	카사이수술 후 발생한 담도염 치료 및 예방을 위해 투여된 항생제에 대하여	3
3	진료내역 및 영상자료 등 참조, 추간판의 퇴행성변화에 따른 경추 추간판전치환술에 대하여	4
4	진료내역 및 영상자료 등 참조, 감염성 척추질환 진단하에 실시된 척추수술에 대하여	5

1. 척추수술 전 시행하는 뇌유발전위검사[SEP(체성감각유발전위), MEP(운동유발전위)] 및 척추수술 중 신경생리추적감시검사 인정범위에 대하여

 

 

■ 심의배경

척추 수술 전 시행하는 뇌유발전위검사[SEP(체성감각유발전위), MEP(운동유발전위)] 급여인정을 요청하는 건의 및 척추수술 시 수술 중 신경생리추적감시검사의 적응증 확대에 대한 질의가 있어 논의함.

 

■ 건의내용

- 척추수술 전 시행하는 뇌유발전위검사[SEP(체성감각유발전위), MEP(운동유발전위)] 급여인정

- 척추수술 시 수술 중 신경생리추적감시검사의 적응증 확대

 

■ 참고

○ YOUMANS NEUROLOGICAL SURGERY(fifth edition). Chapter 294. Lumbar Spinal Stenosis

○ 정형외과학 제6판. 대한정형외과학회. D. 외상 Ⅷ 척추 골절 및 탈구

○ 재활의학 셋째판. 군자출판사. PART 1. 7장 전기진단

○ 마취과학, 2nd edition. 대한마취학회지음. Chapter 35

○ 안효섭. 홍창의 소아과학 제8판. 제20장 신경계 질환. p1073

○ 관련학회 의견

 

■ 심의내용

- 척추 수술로 인한 합병증을 줄일 수 있도록 수술 전 시행하는 뇌유발전위검사[체성감각유발전위(Somatosensory Evoked Potential, SEP), 운동유발전위(Motor Evoked Potential, MEP)]의 인정요청 건의 및 척추수술 중 신경생리추적감시검사 인정범위의 확대에 대한 질의가 있어 논의한 결과,

 

- 뇌유발전위검사 중 체성감각유발전위검사(SEP)는 말초신경 자극 후 대뇌 감각피질에서 유발전위를 측정하는 검사로 몸 전체의 감각계를 통한 병변 확인하기 위해 시행하며, 운동유발전위검사(MEP)는 대뇌 운동피질 자극 후 척수에서 유발전위를 측정하는 검사로 척수에 가해지는 허혈과 압박손상 평가하기 위해 시행하는 검사인 바, 척추수술 전 뇌유발전위검사는 수술 전 환자의 신경기능 평가 등을 위하여 필요함.

 

- 또한, ‘척추수술 중 신경생리추적감시’는 수술 중 발생할 수 있는 신경계의 이상증상을 감시함으로써 수술로 인한 합병증을 최소화할 수 있으나, 마취 또는 환자의 개별상태(혈압, 체온 등), 환자위치(수술자세) 등은 검사결과에 영향을 미치기 때문에 마취 및 환자위치 직후 처음 기록되는 감시결과는 환자의 신경기능을 적절하게 반영하지 못함.

 

- 이에, 척추수술 환자에서 ‘척추수술 중 신경생리추적 감시’가 예정되어 있는 경우는 마취 및 환자위치 직후 또는 수술 중 추적감시에서 관찰되는 이상신호의 원인 파악 및 객관적 평가를 위해 baseline study가 반드시 필요하고, baseline study를 위해 수술 전날 별도로 시행하는 뇌유발전위검사는 수술 전 환자의 신경기능 평가 및 수술 후의 예후 예측뿐 아니라 척추수술 중 신경생리추적감시에서 나타나는 이상신호에 대한 신뢰여부를 판단하는데 유용함.

 

- 따라서, 척추수술 전 시행하는 뇌유발전위검사와 척추수술 중 신경생리 추적감시검사는 1)척수증(myelopathy)이 있는 경우, 2)측만증, 후만증 등의 기형(deformity)이 있는 경우, 3)척수 종괴성 병변(척수종양, 척수공동증, 혈관기형 등)이 있는 경우, 4)두개저 경추 연접 부위, 상부 경추 척추 불안정이 있는 경우에 한하여 각각 인정함.

 

[2011. 9. 5 진료심사평가위원회]

 

2. 카사이수술 후 발생한 담도염 치료 및 예방을 위해 투여된 항생제에 대하여

 

 

■ 심의배경

담도폐쇄로 카사이 수술(Kasai operation)을 시행 후 발생한 상행성 담도염 치료 및 예방을 위해 투여하는 항생제 인정여부에 대하여 심의함.

 

■ 참고

○ 식품의약품안전청(KFDA) 허가사항 (세라도란정주 등 항생제)

○ 항생제 및 자가주사 관련 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

- 항생제(일반원칙) (보건복지부고시 제2009-50호,‘09.3.23 시행)

- 주사제의 자가주사 및 장기처방(일반원칙) (보건복지부고시 제2004-38호,‘04.7.1 시행)

- Teicoplanin 주사제 (품명 : 타고시드주 등) (보건복지부고시 제2009-50호,‘09.3.23 시행)

- panipenem + betamipron제제 (품명 : 카베닌주), imipenem/cilastatin제제(품명 : 티에남주 등), meropenem제제(품명 : 메로펜주) (보건복지부고시 제2002-93호,‘03.1.1 시행)

○ 항생제의 길잡이, 제3판. 2008년

○ 안효섭. 홍창의 소아과학 8판. 대한교과서. 2005년. 간외담도 폐쇄증

○ Feldman : Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

○ Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

 

 

■ 심의내용

담도폐쇄에 대한 카사이 수술(Kasai operation) 후 발생한 상행성 담도염 치료 및 예방을 위해 항생제를 투여 시 아래와 같이 인정토록 함.

- 아 래 -

 

가. 치료적 목적으로 투여하는 경우

: 환자상태 및 진료내역 참조하여 적절한 항생제를 선택하여 투여하되, 투여기간은 일반적으로 2~3주 정도 인정하며, 합병증 또는 다른 문제가 동반된 경우에는 최대 8주까지 인정함. 다만, 상기 투여기간을 초과하여 투여하는 경우에는 환자상태 및 진료내역 참조 사례별로 인정함.

 

나. 예방적 목적으로 투여하는 경우

: 경구 항생제를 투여하는 것이 바람직하나, 비경구 항생제를 투여해야 하는 경우에는 약제내성발현 등을 고려하여 1차 항생제를 투여 시 인정함.

 

다. 아울러, HIVA(home intravenous antibiotic)요법은 항생제 투여로 인한 장기 입원을 줄여 병원비 감소 및 병상의 효율적 이용 등 장점이 있으므로 항생제 투약 및 정맥관 관리에 대한 보호자 교육 및 가정간호서비스가 제공되는 경우 인정하되, 주치의의 지시․감독하에 1~2주 간격으로 환자의 전신상태 및 정맥관 상태 관찰하에 신중히 실시하여야 함.

 

[2011.11.07 진료심사평가위원회]

 

3. 진료내역 및 영상자료 등 참조, 추간판의 퇴행성변화에 따른 경추 추간판전치환술에 대하여

 

 

■ 심의배경

현행 인공디스크를 이용한 경추 추간판전치환술의 인정기준(고시 제2007-77호, 2007.8.30.)에 ‘추간판의 퇴행성 변화가 다분절에서 나타나는 경우’를 금기증으로 명시하고 있는 바, 영상자료에서 확인된 흑색 추간판(black disc)을 추간판의 퇴행성 변화로 볼 것인지에 대한 이견이 제기되어 심의함.

 

■ 참고

○ 인공디스크를 이용한 경추 추간판전치환술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, ’07.8.30)

○ 석세일 외. 척추외과학. 최신의학사. 2004

○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008

○ 서울대학교의과대학 영상의학과교실. 신경영상의학. 일조각. 2000

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.2007

 

■ 심의내용

흑색 추간판(black disc)은 척추의 퇴행성 변화로 수분이 감소된 퇴행성 추간판이 MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견으로 검게 보이는 것을 black disc 또는 dark disc로 명명한 것이므로 영상자료에서 확인된 흑색 추간판(black disc)을 퇴행성 변화로 보는 것이 타당하고, 영상자료에서 다분절에 흑색 추간판(black disc)이 확인된 경우는 경추 추간판전치환술 인정기준의 금기증에 해당되므로 불인정함이 타당함.

 

[2011.11.07 진료심사평가위원회]

4. 진료내역 및 영상자료 등 참조, 감염성 척추질환 진단하에 실시된 척추수술에 대하여

 

■ 청구내역(여/54세)

○ 상병명 : 허리부위 척추탈위증, 척추협착, 기타 명시된 추간판 전위,달리 분류된 세균성 질환에서의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염,상세불명의 골다공증 등

 

○ 주요청구내역

‘10.6.25 : 자49가(3) 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추 1x1

자49-1다 척추후궁절제술(요추) [제2의수술] 1x1

자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 [제2의수술] 1x1

자31 골편절채술 1x1

자84나 근농양배농술(둔근농양) [제2의수술] 1x1

 

XIA ROD 1 - 120MM 1x2

XIA SCREW SET 전규격 1x6

CANCELLOUS CRUSHED 15CC 1x1

척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1x1

 

‘10.7.5 : 자470다(2) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하지아니한 경우 1x1

 

‘10.8/9 : 자470다(2) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하지아니한 경우 1x1

 

■ 진료내역

‘10.6.17 외래(초진)

- C.C : LBP, Rt. radiating pain to calf for 6month

- pain clinic : epi block 10회 이상, 10년전부터 서지 못한다. 우측 다리 마비로 걷지 못하고 누워 있음. 전혀 거동하지 못함.

- SLR, M/S intact, pain block을 총 40회 이상 했다.

- L-spine MR 판독지

1. Spondylolisthesis in L4/5 level. Severe spinal stenosis and Rt. foraminal stenosis in this level

2. Disc bulging and spinal stenosis and both foraminal stenosis in L5/S1 level.

Lt. sided thickened lig. flavum

 

 

‘10.6.21 입원 (입원 후 → 오후 6시20분 : 38.2℃ )

‘10.6.23

- P/E : severe LBP c̅ Rt. buttock leg pain

Headache severe → Brain CT,

38.6℃ → Blood Cx

- motor : Rt - L5 : Gr Ⅳ-, S1 : Gr Ⅳ+

- L-Spine MR(+ enhance) 판독지 : CE scans에서 L5/S1 level에서 both foraminal stenosis를 일으키는 병변은 enhanced post inflammatory tissue로 생각되며, adjacent back muscles도 enhanced post inflammatory change 소견 보임.

‘10.6.24 fever (+) : 38.6℃

‘10.6.25 수술 시행(1차 수술)

- 수술전 진단 : ① Degenerative spondylolisthesis L4-5-S1

② Central canal stenosis L4-5-S1

③ Pyogenic discitis L5-S1 & spondylitis

④ Infected paravertebral muscle & L5-S1 Jt

⑤ Epidural & Foraminal abscess of L5-S1

 

- 수술명 : ① Post decompressive total laminectomy L4-5-S1

② Total discectomy L5-S1

③ Post instrumentation L4-5-S1 & PLIF L5-S1 (autobone & allo bone)

④ Bone harvest from Lt PSIS

⑤ massive irrigation & debridment

 

- 수술중 발견사항

① degenerative spondylolisthesis of L4-5-S1

② Severe central stenosis : inf. articular process : disc와 맞닿아 있음

③ L5-S1 dura → severe compressed(just like ribbon shape), Both S1 root --> stretched

④ Rt. side epidura/ Both L5-S1 foramen were filled with inflammatory membrane & reaction

⑤ L5-S1 disc matenal infection --> discitis & paravertebral muscle infected

→ massive irrigation & discectomy

⑥ post total laminectomy & instrumentation L4-5-S1

⑦ L5-S1 PLIF was done using autobone(from Lt PSIS) & ALLOBONE

⑧ Very osteoporotic & bleeding tendency

 

‘10.6.26 ~ 6.29 : PRBC 5pint transfusion, pain control(Fentanyl), GI trouble (abdominal pain, nausea)

‘10.7.1 메로페넴(fluid mix 3g x 2days, 2g x 1day)

fever control 안되어 wound open 시킴, wound open + antibiotic soaking gauze Dx함.

‘10.7.2 38.4℃ → Blood Cx

‘10.7.3 38.2℃

‘10.7.5 수술시행 (2차 수술)

‘10.7.6 ~ 7.13 OP wound Dx

‘10.7.14 OR OP note : ① 상처변연술 ② 항생제 세척술 ③ 2차 봉합술 ④ H.V 삽입

‘10.8.9 수술 시행 (3차 수술)

‘10.10.6 퇴원함

○ 주요 Lab 결과

ESR: 6/21(43), 7/2(37), 7/12(58), 7/19(59), 7/26(45), 8/2(52), 8/9(56)

 

■ 참고

○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006

○ 석세일 외. 척추외과학. 최신의학사. 2004

○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008

○ 서울대학교의과 대학 영상의학과교실. 신경영상의학. 일조각. 2000

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed

 

■ 심의내용

동 건(여/54)은 제4-5 요추 척추탈위증, 척추협착, 화농성 추간판염, 경막외 농양 등 상병에 3차례 수술 (①laminectomy, discectomy, Post instrumentation & PLIF(‘10.6.25), ②Irrigation & Debridment(’10.7.5), ③Irrigation & Debridment(‘10.8.9)) 시행 건으로,

- 수술전 방사선 영상에서 뚜렷한 epidural abscess 소견이 보이지 않고, 수술전 환자의 고열, ESR 및 CRP 증가 소견 등으로 염증 소견이 확인되며, 10년 전부터 서지 못하고 있는 환자의 상태 등을 고려할 때,

 

- 혈액배양 등을 통한 원인균 확인 후 항생제를 투여하면서 약제의 효과를 평가한 후, 감압술 등 수술여부를 결정하는 것이 보편적인 치료방법인 바, 이러한 절차 없이 응급으로 감압 및 기구 고정술을 실시함은 적절하지 않다고 판단되어 1차 수술(‘10.6.25)은 인정하지 아니함.

 

[2011.11.07 진료심사평가위원회]