2011-61호요양비의 보험급여 기준 및 방법」 개정고시

제목	「요양비의 보험급여 기준 및 방법」 개정고시
등록일	2011-06-16	조회	798
담당자	김영미( ☎ 02-2023-7414 )	담당부서	보험급여과
재.개정일	2011-06-16	발령번호	2011-61호
보건복지부 고시 제2011 - 61호   「국민건강보험법」 제44조,「국민건강보험법 시행규칙」 제15조제1항 규정에 의한 “요양비의 보험급여 기준 및 방법” (보건복지부 고시 제2010-142호, 2010. 12. 31)을 다음과 같이 개정․고시합니다. 2011년 6 월 16 일 보 건 복 지 부 장 관

제1형 당뇨병환자 소모성재료(혈당검사지) 지원 관련 질의․응답

 

1. 제1형 당뇨병환자 등록관련

 

Q1-1

제1형 당뇨병환자인지는 어떻게 확인하나요?

 

A1) 보건복지부 고시「요양비의 보험급여 기준 및 방법」〔별표3〕에 명시된 진단 기준에 따라 해당 전문의(내과․소아청소년과․가정의학과)가 진단 후 확인합니다

[별표 3] 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제6조 관련) 제1형 당뇨병 환자 소모성재료 1. 제1형 당뇨병환자의 혈당검사에 사용되는 혈당측정검사지에 대한 보험급여는 담당의사가 다음기준에 해당한다고 진단한 사람으로서, 공단에 신청하여 등록된 자가 구입․사용한 경우에 1일당 최대 4개의 범위 내에서 적용한다. - 다음 - 가. 적절한 혈당조절을 위해 인슐린 투여가 반드시 필요하면서, 나. 다음의 조건 중 하나 이상을 가지고 있는 경우 (1) 혈중 씨펩타이드(c-peptide) 수치가 기저치 0.6ng/ml 이하, 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 또는 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만인 경우 (2) 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력이 있는 경우 (3) ‘항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody)’등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우 * 단, 위의 조건에 해당된다 할지라도 제2형 당뇨병환자는 제외한다.

 

Q1-2

환자등록을 위해서 필요한 서류는 뭔가요?

 

A2) 관련 기준에 따라 제1형 당뇨병환자로 진단을 받은 후 「건강보험 제1형 당뇨병환자 등록신청서」발급받아 국민건강보험공단 지사(출장소)으로 제출하면 됩니다.

Q1-3

등록신청서는 누가 발급하나요?

 

A3) 내과 ∙ 소아청소년과 ∙ 가정의학과 전문의가 발급할 수 있습니다.

※ 등록신청서에 담당의사의 자필 서명(날인) 및 ‘요양기관 확인란’에 요양기관 직인날인 필요

 

Q1-4

등록 신청방법 및 신청서 접수 장소는?

 

A4) 제1형 당뇨병환자 또는 보호자가 국민건강보험공단 지사(출장소)에 방문․FAX․우편 등의 방법으로 등록신청서를 제출하면 됩니다.

※ 환자 편의상 요양기관에서 fax 등의 방법으로 대리신청도 가능하며, 모든 서류는 반드시 원본 제출함. 단) 팩스 신청시 대상자의 신분증 사본 첨부하면 원본 생략 가능

 

※ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「제1형 당뇨병환자」조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적이며, 불가피하게 대리인이 신청하는 경우에는 수진자 본인의 서명(날인)을 사전에 확인받아 제출하여야 함

 

Q1-5

등록신청서 작성시 확진일은 언제인가?

 

A5) 건강보험 제1형 당뇨병환자 등록신청서 작성시 확진일은 담당의사가 제1형 당뇨병환자로 최초 확진한 날을 말합니다.

※ 확진일을 정확하게 확인할 수 없을 때에는 등록 신청서 발급일을 확진일로 볼 수 있음

 

Q1-6

환자 등록일은 언제인가요?

 

A6) 등록일은 환자가 ‘제1형 당뇨병환자 등록신청서’를 공단에 제출하고, 공단으로부터 환자 등록번호를 부여받은 날입니다.

Q1-7

환자 사전등록 실시는 언제부터인가요?

 

A7) 제도 도입초기 등록환자 쏠림 현상으로 인한 요양기관 혼잡 등을 해소하기 위하여 2011.6.15일 부터 사전등록 시작합니다. 따라서 ‘11.6.15~7.1일 기간에 등록 신청한 환자의 등록일은 2011.7.1일로 합니다.

※ 6.15일부터 환자등록은 시작하나, 제도시행일인 7월 1일 이후 발행된 처방전부터 요양비 지급함

 

Q1-8

환자 등록 유예기간은 있나요?

 

A8) 2011.7.31일까지 환자등록 유예기간을 두며, 이 기간 동안은 미등록 제1형 당뇨병환자가 해당전문의가 발급한 처방전에 의해 구입한 혈당검사지도 요양비를 지급합니다.

 

Q1-9

환자 등록일 전에 받은 처방전으로 요양비 청구가 가능한지?

 

A9) 환자 등록일 이전에 발급받은 처방전으로 구입한 혈당검사지에 대해서는 소급적용은 불가능합니다.

 

다만, ① 2011.7.1일 이후 같은 날에 등록신청서와 처방전을 동시에 발급받았을 경우에는, 등록전이라 하더라도, 해당 처방전으로 구입한 혈당검사지와

② 환자등록 유예기간(2011.7.1~7.31)동안에는 미등록 제1형 당뇨병환자가 해당전문의가 발급한 처방전에 의해 구입한 혈당검사지는 요양비를 지급합니다. (참조 Q1-8)

 

Q1-10

등록 환자가 변경 및 해지 신고 할 경우 신청절차?

 

A10)「요양비의 보험급여 기준 및 방법」〔별지 2호서식〕“건강보험 제1형 당뇨병환자 변경 및 해지 신청서”에 인적사항과 사유, 변경사항, 해지사항을 기재하고 본인 또는 대리인의 서명을 받은 신청서 및 신분증, 요양기관 확인란(변경) 또는 판정오류(해지) 입증서류(의사소견서 등)를 첨부 공단 지사 및 출장소를 방문(fax,우편)하여 제출하면 됩니다.

 

Q1-11

등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위 ?

 

A11) 제1형 당뇨병환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등의 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인 징구 후 등록처리 합니다.

o 미성년자 : 부모(법정대리인)

o 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자 : ① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등

 

Q1-12

요양기관에서 환자등록 여부 확인방법은?

 

A12) 제1형 당뇨병의 특수성으로 인한 질환자의 개인정보와 사생활을 보호하기 위해 상병이 외부로 노출되지 않도록 요양기관의 자격조회 시 등록일 8자리(예:제1형 당뇨병환자 등록일 20110701)로 표시됩니다.

 

* 공단 홈페이지 요양기관 정보마당에서 수진자를 조회하여 환자등록 여부 확인

 

 

2. 제1형 당뇨병환자 요양비 지급 적용기준 관련

 

Q2-1

요양비 지급 적용 기준은?

 

A1) 기준금액 300원/개, 1일 최대 4개까지 처방 가능합니다.

※ 기준금액 이내로 구입했을 경우, 실구입가의 100분의 80에 해당하는 금액

※ 기준금액 초과하여 구입했을 경우, 기준금액의 100분의 80에 해당하는 금액

 

Q2-2

차상위 1종 (희귀난치성질환자, C )의 지급 기준은?

 

A2) 희귀난치성질환자(C)중 제1형 당뇨병환자에 해당하는 경우에는 기준금액(300원/개) 전액을 지급합니다.

 

Q2-3

차상위 2종 (만성질환자, E ․ F ) 의 본인부담액은 얼마인가요?

 

A3) 만성질환자(E․F)중 제1형 당뇨병환자에 해당하는 경우에는 기준금액(300원/개)의 15%를 환자가 본인 부담합니다.

 

Q2-4

지급 절차는 어떻게 되나?

A4) 공단에 등록신청 된 제1형 당뇨병환자가 내과, 소아청소년과, 가정의학과에서 ① “제1형 당뇨병환자 소모성재료 처방전”에 담당 전문의의 자필 서명(날인)을 받은 후,

② 공단에 등록된 업소에서 등록된 제품을 구입한 뒤

③ 국민건강보험공단 지사(출장소)에 구비서류 (Q2-5참고)를 첨부하여 요양비 지급 신청하면 됩니다. (방문,우편)

 

Q2-5

요양비 지급 청구시 구비서류는 ?

A5) 요양비지급청구서 및 처방전, 세금계산서를 공단 지사(출장소)으로 제출하면 됩니다. 모든 서류는 원본으로 제출하며, 현금 및 신용카드 매출전표 제출시에는 거래명세서를 첨부하여야 합니다.

 

Q2-6

의료기기판매업소에 요양비를 직접 지급할 수 있는 지 여부 ?

A6) 공단은 환자가 요양기관외의 의료기기판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 해당업소에서 직접 지급할 수 있습니다.

 

Q2-7

1회 최대 처방일수는 어떻게 되나요?

A7) 1회 최대 처방일수는 90일입니다.

* 처방기간내 중복 청구시에는 요양비를 지급하지 않습니다.

 

Q2-8

요양기관이 처방 전에 확인하여야 할 사항은?

A8) 공단 홈페이지 요양기관 정보마당에서 수진자 조회를 하여 제1형 당뇨병환자 등록 여부 확인(등록일 8자리 표시됨)후 등록환자에 대해 처방전을 발급하여야 합니다.

* 미등록 제1형 당뇨병환자의 경우 등록신청 안내 및 처리토록 함

 

Q2-9

처방전 발급권한

A9) 내과 ∙ 소아청소년과 ∙ 가정의학과 전문의에게 발급 받습니다.

 

Q2-10

등록신청서 및 처방전 발급비용은?

A10) 요양기관은 환자등록신청서 및 처방전 발급비용은 별도로 받을 수 없음. 다만, 환자 등록 및 진단을 위한 진찰 및 검사료는 요양급여 기준에 따라 비용을 부담합니다.

 

Q2-11

혈당검사지 구입처 및 구입품목은?

 

A11) 공단에 등록된 요양기관외의 의료기기 판매 업소에서 등록된 제품을 구입한 경우에 요양비를 지급하며, 등록업소 및 등록품목은 공단 홈페이지를 통해 안내토록 합니다.

 

※ 약국은 국민건강보험법상 요양기관이므로 약국에서 구입시 요양비 지급 제외됨

 

※ 업소 및 품목등록 유예기간(2011.7.31일까지) 동안에는 미등록 업소 및 품목에 대해 구입․청구시에도 요양비 지급함.

 

Q2-12

소모성재료 등록업소 및 제품 확인 방법은?

 

A12)[공단홈페이지(www.nhic.or.kr)-사이버민원센터-건강보험안내-보험급여-제1형 당뇨병환자 소모성재료 지원]에서 확인할 수 있습니다.

 

Q2-13

인터넷상 on-line 구매시에도 지원받을 수 있나요?

 

A13) On-line으로 구매할 경우에도 지원받을 수 있습니다.

다만, on-line업체는 공단에 등록된 의료기기 판매업소이어야 하며, 공단에 등록된 제품을 구입했을 시에만 적용됩니다. 청구시에는 요양비 청구서 및 관련서류 원본을 공단 지사(출장소)에 제출하면 됩니다.

 

3. 제1형 당뇨병환자 소모성재료 등록 업소 및 제품 등록 신청 관련

 

Q3-1

업소 및 제품 등록 대상은?

 

A1) 등록업소는「요양비의 보험급여 기준 및 방법」[제4조 및 별표2의2] 기준에 해당하는 업소이며, 수입 또는 제조업체의 경우 판매 제품도 같이 등록해야 합니다.

* 2011.7.31일까지 업소 및 품목 등록 유예기간을 두며, 이 기간 동안은 미등록 업소 및 품목에 대해 구입․청구시에도 요양비 지급함.

[별표 2의2] 제1형 당뇨병환자 소모성재료 공급업소 등록의 기준 □ 제1형 당뇨병환자 소모성재료 공급업소 등록기준 ○ 제1형 당뇨병환자 소모성재료 공급업소는 식품의약품안전청장으로부터 당해 혈당검사에 사용되는 소모성재료의 수입 또는 제조 품목 신고(허가 포함)를 받은 업소 및 동 제품의 판매대행 업소에 한한다. ○ 제1형 당뇨병환자 소모성재료를 공급하고자 하는 업체는 등록기준에 따라 공단에 등록신청을 하여야 하며, 수입 또는 제조업체는 판매되는 제품도 같이 등록하여야 한다.

 

Q3-2

신청방법 및 신청서 접수처는?

 

A2) “제1형 당뇨병 소모성재료 업소 등록 신청서”를 작성 한 후, 구비서류를 첨부하여 공단 지사(출장소)에 등록 신청(방문, FAX, 우편)하면 됩니다.

※ 반드시 원본 제출함. 단) 팩스 접수시 대상자의 신분증 사본 첨부하면 원본 생략 가능

※ 등록신청은 「업소 및 제품 조회」와 연관되므로 본인 서명(날인)이 필수임

 

Q3-3

등록 업소 허가증이나 신고증이 따로 있나?

 

A3) 공단에서 적합대상 업소로 확인되면 업소 등록증을 발급하며, 이를 그 업소의 적당한 곳에 게시하여 가입자 및 피부양자가 등록 업소임을 쉽게 확인 가능하도록 하여야 합니다.

 

Q3-4

등록 업소가 변경 또는 탈퇴 요청을 할 경우 신청절차?

 

A4) 업소의 변경사항이 있거나, 탈퇴하고자 하는 경우에는 「제1형 당뇨병환자 소모성재료 등록업소 변경(탈퇴) 신고서」를 작성하여 구비서류를 첨부 공단 지사(출장소)를 방문하여 제출하면 됩니다.

 

4. 기타 사항

 

Q4-1

세부사항은 어디서 확인할 수 있나?

 

A1) [공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)-사이버민원센터-건강보험안내-보험급여-제1형 당뇨병환자 소모성재료]에서 구체적인 내용을 확인할 수 있습니다.

 

Q4-2

관련 서식은 어디서 확인할 수 있나?

 

A2) [공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)-정보공개-서식자료실-보험급여-제1형 당뇨병환자 소모성재료 지원 관련 서식]에서 확인 및 다운로드 할 수 있습니다.

 

* 위 Q&A는 건강보험가입자에 한 해 적용됩니다. ☎ 문의처 : 건강보험공단 1577-1000, 보건복지부 129 * 의료급여대상자의 경우에는 해당 지차제로 문의하시기 바랍니다.

 

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