[심사지침/2011.3.1진료분]

[심사지침/2011.3.1진료분]
■조기 양막파수 진단을 위해 시행하는 나56-1 태반알파마이크로글로불린-1 검사,
너-14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사 인정여부
분만진통을 동반하지 않은 조기 양막파수(PROM)시 일차적으로 나-733 니트라진 검사를 시행하고,
임상적으로 추가 검사가 필요하다고 판단되는 경우 나56-1 태반알파마이크로글로불린-1 검사 또는
 너-14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사를 시행하는 것이 바람직하므로,
나56-1 태반알파마이크로글로불린-1 검사 또는  너-14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사는
이차적으로 시행 시 인정함.
☞ 신설 사유
조기양막 파수(PROM) 진단을 위해 시행하는 나56-1태반알파마이크로글로불린-1 검사,
 너-14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사는 이차적 검사로 인정하는 기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
 ■나-151 출혈시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간 검사 와
동시 시행된 나-152 응고시간검사 인정여부?
출혈성질환을 선별하거나 출혈성경향이 의심되는 경우에 시행하는 응고검사(나-151 출혈시간,
나-152 응고시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간) 중
나-152 응고시간 검사와 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 내인계 혈액 응고과정이상에
대한 선별검사를 위해 실시하는 검사로, 검사 실시 목적이 동일함.
또한, 나-152 응고시간 검사는 통상 출혈성질환의 선별 목적으로 활용되지 않으며, 출혈성경향이 있는
 환자의 응급수술 전 선별검사로 일부 필요하나 재현성 및 민감도가 낮아 유용성이 떨어짐.
따라서, 나-151 출혈시간, 나-152 응고시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간
를 동시 시행된 경우 나-152 응고시간 검사는 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
    다종의 응고검사를 동시에 실시하는 경우, 실시목적이 중복되고 선별목적의 유용성이 다소 떨어지는
 나-152 응고시간검사는 인정하지 않는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■비경구 헤파린 투여시 추적관찰을 위해 시행하는 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 인정횟수
심부정맥혈전증 등 상병에 비경구 헤파린 투여(heparinization) 시 추적관찰을 위해 시행하는
나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 헤파린 투여 후 6시간 간격으로 실시하므로,
 1일 4회 인정함.
☞ 신설 사유
    비경구 헤파린 투여시 추적관찰을 위해 수회 시행하는 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사에
대한 인정기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■폐경기 및 폐경기 전후 장애에 2~3종 동시 시행한 호르몬검사의 인정기준
폐경기 및 폐경기 전·후장애시 난소의 기능과 에스트로겐의 분비는 수년 동안 등락을 거듭하므로
한 시점에서 에스트로겐 측정으로 난소의 기능을 판정하기는 부정확하며, 폐경 이행기에 혈중
난소자극호르몬(FSH)의 증가소견이 일정하게 나타나므로
폐경 진단에 유용한 검사는 나-350 난포자극호르몬 검사임.
따라서, 일률적으로 호르몬검사를 2종(나-350 난포자극호르몬 FSH, 나-326 에스트라디올 E2) 혹은
3종(나-350 난포자극호르몬 FSH, 나-326 에스트라디올 E2, 나-348 황체형성호르몬 LH)을
산정한 경우에는 아래와 같이 심사함.
 - 아      래-
 가. 폐경 진단 시에는 난포자극호르몬 검사만 인정하고 조기 폐경인 경우 에스트라디올 검사를 추가 인정함.
 나. 첫 1회 검사로 진단이 확실치 않은 경우 1회 추가 인정하나, 일반적으로 연령이 만55세 이상인 경우
 이미 폐경이 된 상태라고 볼 수 있으므로 합당한 사유가 있는 경     우에만 인정함.
 다. 황체형성호르몬은 폐경의 진단 및 치료에 영향을 미치지 않으므로 황체형성호르몬 검사는 인정하지
 아니함
 라. 폐경 진단 후 호르몬치료 중에 난포자극호르몬 검사는 의미가 없으므로 인정하지 아니함.
 마. 안면홍조 등의 폐경증상이 나아지지 않는 경우 에스트로겐의 수치를 확인하기 위한 에스트라디올 검사
는 사례별로 인정함.
☞ 신설 사유
     폐경기 및 폐경기 전후 장애에 나-350 난포자극호르몬(FSH), 나-326 에스트라디올(E2),
나-348 황체형성호르몬(LH) 검사를 2종 또는 3종 동시 산정하는 경우에 대한 인정기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■항바이러스제 투여결정을 위한 관련 검사 등의 적정 시행시기에 대한 적용기준?
항바이러스제 치료시 HCV-RNA 검사 등 관련 검사결과 확인 후 치료여부 및 기간을 정하게 되며,
약제투여 여부를 결정하는데 필요한 관련 검사는 적절한 시기 내에서 시행되는 것이 원칙이므로,
통상 약제투여 전 6개월 이내 시행한 검사결과를 기준으로 심사 적용함.
☞ 신설 사유
   항바이러스제 치료시 HCV-RNA 등 관련검사 확인 후 치료여부 및 기간을 결정토록 정하고 있어
 구체적인 검사시행시기에 대한 적용기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■당뇨병에 시행하는 너-441 GAD(Glutamic Acid Decarboxylase Antibody) 항체검사 인정여부
너-441 GAD(Glutamic Acid Decarboxylase Antibody) 항체검사는 일반적으로 당뇨병 진단 시 제1형 또는
 제2형으로 명확히 구분하기 어려운 경우 향후 치료에 대한 예후를 판단하기 위해 실시하는 검사이며,
당뇨로 처음 진단된 환자로서 아래에 해당되는 경우에 인정함.
                               - 아      래 -
 가. 제1형 당뇨병이 의심되는 경우(30대 중반 이전의 비교적 젊은 연령, 제1형 당뇨병
     의 가족력, 자가면역질환, 마른 체형 등)
 나. 제2형 당뇨병으로 판단되어 경구혈당강하제를 투여 중인 환자에서 비교적 짧은 기간(3~5년)내에
인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 조절이 되지 않는 등 제1형 당뇨병을 의심할 만한 소견이 보이는 경우
☞ 신설 사유
당뇨병의 유형에 대한 감별진단 및 치료효과 판단을 위해 시행하는 너-441 GAD항체검사의 인정기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■진단적 심혈관조영시 산정된 너-874 침습적 동맥압혈압측정 검사 인정여부?
너-874 침습적 동맥압혈압측정검사는 지속적으로 동맥압 측정이 필요한 환자에게 요골동맥 등을 천자하여
 지속적으로 압력을 모니터하는 방법으로 주로 중환자실에서 혈압이 불안정하거나 심장수술, 대동맥질환,
 쇽상태 등 혈역학적 동태관찰에 필요한 검사이나, 심혈관조영술시 자동적으로 동맥압혈압이 측정되는
 경우에는 너-874 침습적동맥압혈압측정 검사는 별도 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
 협심증 상병으로 진단적 심혈관조영시 자동적으로 측정된 너-874 침습적동맥압혈압측정 검사는
 인정하지 않는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■치매 진단 목적으로 시행한 나-622 치매척도검사 2종(GDS, CDR) 인정여부 
나622 치매척도 검사 중 
나622-가. GDS(Global Deterioration Scale)는 환자로부터 정보를 얻어 인지기능 장애를 평가하는 7단계로
 구분된 검사로 각각의 항목이 환자에게 적합한지 여부를 찾는 간단한 검사이고,
나622-나. CDR(Clinical Dementia Rating)은 주변 사람들에 의해 얻어진 정보를 이용하여 주로 기억력을
 평가하는 5단계로 구분된 검사로 훈련이 필요한 검사임.
다만, 치매 진단을 위해 나622-가 GDS, 나622-나 CDR 검사 두 종을 동시 실시 필요성에 대한 임상적 근거가
 확인되지 않으므로 나622-가 GDS, 나622-나 CDR 검사 동시 산정시 1종만 인정함.
 ☞ 신설 사유
    치매 진단을 위해 실시하는 나-622 치매척도검사 2종(GDS, CDR) 동시 시행 필요성 근거가 부족하므로
 1종만 인정하는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■뇌혈관질환에 시행하는 Perfusion CT의 인정기준
Perfusion CT는 조영제를 급속주입 후 연속적인 역동적 스캔(dynamic scan)으로 얻어진 영상을 별도의
 work station에서 후처리를 통하여 혈역학적 파라미터(parameter map)를 만들어 조직의 관류 상태를
 평가하는 검사이며, 급성 허혈성 뇌졸중은 치료의 시작 시점이 환자의 예후에 결정적인 영향을 미치는
질환으로, 3시간 또는 6시간 이내에 허혈 중 심부(ischemic core) 및 허혈성 반영부(pneumbra)를 확인하여
혈전용해(thrombolysis) 등의 적절한 치료방침을 결정해야 하는 점을 감안하여,
Perfusion CT는급성 허혈성 뇌졸중이 의심되어 증상 발현 후 6시간 이내에 촬영한 경우에 인정하는 것을
원칙으로 함.
☞ 신설 사유
    뇌혈관질환을 의심하여 시행하는 Perfusion CT의 적정 촬영시기에 대한 인정기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■골다공증을 확인하는 다-334 골밀도검사의 적용기준
척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 명시하고 있는 골다공증 및
 골다공증성 압박골절을 확인하는 다-334 골밀도검사에 대하여 다음과 같이 심사적용함.
 - 다      음 -
 가. 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술)
    골다공증에 의한 압박골절을 골밀도검사 결과로 확인하는 경우(남자, 젊은 여성 등)는
대퇴골의 wards triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며
WHO 기준에 따라 정상치보다 2.5표준편차 이상 감소된 경우(T-score ≤ -2.5)를 골다공증으로 인정함.
 나. 골다공증 치료제
    골밀도검사 결과적용시 central bone[척추, 대퇴]의 측정값은 대퇴골의 wards triangle의 부위를
제외하고 판단토록 함.
☞ 신설 사유
   척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 명시하고 있는 골다공증
및 골다공증성 압박골절을 확인하는 다-334 골밀도검사에 대한 적용기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■내시경하 추간판제거술시 시행한 다210-다 추간판조영촬영 인정여부
내시경하 추간판제거술(PELD) 시 수술을 효과적으로 수행하기 위해 실시하는 다210-다 추간판조영촬영은
 수술과정 중 일련의 행위로 보아 다210-다 추간판조영촬영은 별도 인정하지 아니함
☞ 신설 사유
   내시경하 추간판제거술의 효과적 수행을 위해 수술 중에 시행하는 다210-다 추간판조영촬영은
 인정하지 않는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■사-105 맛사지치료의 세부인정범위
사-105 맛사지치료 세부인정범위는 다음과 같이 함.
- 다     음 -
 가. 인정대상
  - 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축.구축 상병, 마비상병, 림프부종 및 부종, 연축, 사경
  - 얼굴부위의 신경장애, 사지 신경손상 중 신경총(얼기)손상 또는 단신경에서 운동신경의 장애로
근마비에 의한 연부조직의 위축이 나타난 경우
 나. 그 외 상지.하지 관련 상병, 척추관련 상병, 순수한 감각신경(상지: superfical radial nerve,
medial antebrachial cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve 등,
하지: sural nerve, saphenous nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애 등에는 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
    사-105 맛사지치료의 주.항에 의한 적용대상 관련 세부 상병명 및 제외대상을 정하는 인정기준을 마련함.
※ 사-105 맛사지치료 [1일당] 의 주.항
      근마비로 인한 연부조직위축, 감염 및 외상으로 인한 연부조직 유착을 개선하기 위하여
수기로 20분 이상 실시한 경우에 산정한다.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■사-119 압박치료의 세부인정범위
사-119 압박치료는 기구 내에 삽입된 상지 및 하지를 순차적으로 압박하여 조직사이의 압력을 증가시켜
 조직사이에 고여 있는 림프액의 순환을 증진시킴으로써 환자의 팔과 다리의 림프부종을 감소시킬 수
있는 치료방법으로 동 치료의 인정범위는 다음과 같이 함.
 -  다    음  -
 가. 인정대상
- 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종
  - 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종
 나. 그 외 전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상·하지 상병, 마비 상병 등에는 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
    사-119 압박치료의 의학적 필요성 등을 고려하여 세부 인정대상 및 제외대상을 정하는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■뇌손상 (뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준
뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행한 전문재활치료는 아래와 같은 원칙에 따라 심사함.
 - 아       래 -
 가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년정도 인정하는 것을
 원칙으로 하되, 2년 이내라도 치료의 반응이 없는 vegetative state이거나, 기능적 회복이 3개월 동안 없는
 경우에는 현상유지를 위한 최소한의 재활치료를 1일 1회만 인정하고, 2년을 경과하여 환자상태의 호전이
 없는 경우 사-122 중추신경계발달재활치료, 사-123 작업치료,사-130 재활기능치료는 1일 1회 인정함.
 나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를   받은 경우
 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시할 수 있으며, 이후에는 의사소견을 참조하여 추가 인정함.
 다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로
동일에 실시 시 1종만 인정함.
 라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2종목만 실시하는 등
 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.
 마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료
 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치   료 + 특수작업치료 등) 작업치료를
 실시하였을 경우 1종만 인정함.
 바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견
(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.
 아. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회
 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월
까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1   일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
   뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행되는 전문재활치료에 대한 인정기준을 마련함.

  

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■  두개골 신장을 위해 MID System Distractor Frame을 사용시 수가산정방법
두개골조기유합증 상병에 두개골 신장을 위해 상악골신장술용 재료 MID System Distractor Frame을
사용시 수가산정방법은 다음과 같이 함.
- 다     음 -
 가. 삽입료 : 자34-다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정술(복잡)로 산정함.
 나. 제거료 : 차97-나 악골내고정용 금속제거술-소형금속판의 제거로 산정하고,
              1개를 초과하는 frame 개수마다 동 수가의 50%를 추가 산정하되
             총 200% 범위 내에서 산정함.
☞ 신설 사유
 상악골신장술용 재료 MID System Distractor Frame 시술 관련 삽입료 및 제거료 등 수가산정방법을 마련함.

 
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ 엄지발가락 외반증 상병에 시행하는 자30-1 절골술 및 체내금속고정술 수가산정방법
엄지발가락 외반증 상병으로 중족골(metatarsal bone) 및 근위지골(proximal phalanx)에
각각 절골술(osteotomy)과 체내고정술(internal fixation)을 시행하고
중족골 내측 돌출부 절제(medial eminence)를 시행한 경우, 동일 피부 절개 하에 이루어지므로
 자30-1-라 수족지골 절골술 및 체내금속고정술의 150%로 인정하며,
중족골 내측 돌출부 절제술은 동일목적을 위한 부수술로 보아 자31 골편절채술(Ostectomy)의 50%로 인정함.
☞ 신설 사유
엄지발가락 외반증 상병으로 2부위에 절골술및체내금속고정술을 동시시행한 경우 수가산정방법을 마련함.
 
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■요추퇴행성후만증수술 인정기준 중 기립전신척추 방사선사진의 적용기준
「요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술 인정기준」에 있는 기립전신척추방사선사진은
 서 있는 상태에서 경추부에서 골반부까지 포함된 전척추(Standing whole spine)를 촬영한 방사선사진을
말하며,  부위별로 촬영한 방사선 사진으로 전척추상태를 확인하는 방식은 시상면 불균형(sagittal
imbalance)을 정확하게 측정할 수 없으므로 기립전신척추 방사선사진으로 보지 아니함.
 ☞ 신설 사유
   요추퇴행성후만증수술 인정기준 중 명시된 ‘기립전신척추 방사선사진’이 아닌
‘부위별로 촬영한 방사선사진’은 전척추상태가 정확히 측정되지 아니하므로
대체검사로 허용하지 않는 적용기준을 마련함. 
  
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법  
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태
 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함.
-  아     래  -
 가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우
  1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair)
  2) 유착박리술 (심한 구축 시)
 나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우
  1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
  2) 방카트병변 복원술
  3) 관절낭 이동술
 다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우 
  1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
  2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우
 라. 회전근개차열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 자93-1-나(1)
 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형술 및
 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함
☞ 신설 사유
    자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 다양한 술식에 따른 수가산정방법을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ 자-153 전흉벽함몰기형교정술시 삽입한 기구(Nuss bar)제거시 수가산정방법
 함몰흉 상병으로 전흉벽함몰기형교정(Nuss Procedure)수술시 늑골 밑, 심막(pericardium) 위에
long size의 Nuss bar를 삽입한 후 일정기간이 지난뒤에 제거하는 바,
Nuss bar제거시 수기료는 자-153 전흉벽함몰기형교정술의 50%로 산정함.
 ☞ 신설 사유
   함몰흉 상병에 전흉벽함몰기형교정술의 한 술식인 Nuss Procedure을 시행시 기삽입된 기구
(Nuss bar)제거에 대한 수가산정방법을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ 하지정맥류 수술의 적정여부를 판단하기 위한 영상자료 등에 대한 적용기준
하지정맥류 수술의 적정여부를 판단하기 위해서는 혈역동학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등 영상자료,
 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞ㆍ뒤ㆍ좌ㆍ우 사진을 확인하여 심사함.
☞ 신설 사유
   하지정맥류 수술의 적정여부를 판단하기 위해서는 영상자료, 병변사진 등을 확인토록 하는 적용기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■복강경하복막외접근법으로 시행한 자-275서혜부허니아근본수술시 수가산정방법 및 복강경 치료재료 인정여부
복강경을 이용한 서혜부허니아수술 방법은 ‘전복막공간(preperitoneal space) 박리를 하여 복막 외에서만
이루어지는 복막외접근법(Totally extraperitoneal approach, TEP)’과 ‘복강 내로 접근하는 복강을 통한
전복막접근법(Transabdominal preperitoneal approach, TAPP)’ 등이 있으며,
복막외접근법(TEP)은 복강을 통한 전복막접근법(TAPP)의 발전된 방법으로서 복강을 통한 전복막접근법
(TAPP)에서 올 수 있는 복강내 기관의 손상과 유착을 최소화하는 등 이점이 있고,
 실질적인 탈장교정술으로 보아야 하므로 복막외접근법(TEP)을 이용하더라도 자-275 서혜부허니아 근본수술
로 산정하고 사용된 복강경 치료재료는 인정함.
☞ 신설 사유
복강경하 복막외접근법으로 시행한 자-275서혜부허니아근본수술의 수가산정방법 및 복강경 치료재료
 산정방법을 마련함.
 
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ 자301-라 치핵근치술과 자-295 치열수술을 동시 시행시 수가산정방법
 1. 「치핵수술시 수가산정방법(고시 제2007-77호)」에 의거‘자301-라 치핵근치술은 3개의 주치핵을
 중심으로 발달된 치핵을 함께 근치적으로 절제하는 경우에 산정’하고 ‘자301-라 치핵근치수술과
내항문 괄약근 측방절개술(LSIS, lateral subcutaneous internal sphincterotomy)을 동시에 시행하더라도
 자301-라 치핵근치수술만 산정’토록 하고 있음.
2. 다만, 치핵이 치열과 같이 동반된 경우나 괄약근의 기능항진이 있는 경우에는 치핵절제술과 더불어
보조술식으로 내괄약근 부분절개술을 시행할 수 있으므로 동일한 부위가 아니더라도 자301-라 치핵근치술과
 동시에 내항문 괄약근 측방절개술 등 자-295 치열수술을 동시에 시행하는 경우에는
자301-라 치핵근치술 소정점수만 인정함.
☞ 신설 사유
    자301-라 치핵근치술시 보조시술로 내항문 괄약근 측방절개술 등과 같은 자-295 치열수술을 추가로
시행한 경우 부위가 다르더라도 자301-라 치핵근치술만 산정토록 하는 수가산정방법을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■인공요도괄약근을 이용한 요실금수술의 수가산정방법
인공요도괄약근(AMS sphincter 등) 삽입술은 회음부와 하복부 두 곳에 절개를 실시하는 점 등을 감안하여
 자356-나 요실금수술-개복에 의한 수술로 산정함
 ☞ 신설 사유
인공요도괄약근 삽입술의 난이도 등을 고려하여 자356-나 요실금수술-개복에 의한 수술로 준용산정하는
인정기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■미세혈관감압술 및 동시 시행하는 자-34 두개골성형술의 수가산정방법
미세혈관감압술(Microvascular Decompression: MVD)은 삼차신경통, 일측성 안면 경련 등으로 인한
 통증조절을 위해 유양돌기 후방 개두술을 통하여 삼차신경근의 기시부위를 압박하고 있는 혈관을
감압하는 시술로서, 자479-나(1) 두개강내 뇌신경수술-신경미세감압술(삼차신경)로 산정함.
다만, 시술과정 상 개두술 후 bone cement를 이용한 두개골성형술을 시행하게 되나, 일련의 과정으로
보아 자-34 두개골성형술은 별도 인정하지 아니하되, 치료재료인 bone cement는 별도 인정함.
☞ 신설 사유
삼차신경통 등 상병에 통증조절을 위해 시행하는 미세혈관감압술(MVD) 수가산정방법 및 동시 시행하는
 자-34 두개골성형술, 치료재료에 대한 산정방법을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)의 실시간격에 대한 적용기준
고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)은 동일 부위에
 최소 6개월 간격으로 실시하는 경우에 인정함.
 ☞ 신설 사유
   고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)의 의학적 필요성 등을 감안하여
 적정 실시간격에 대한 적용기준을 마련함.
※ 고주파열응고술(교감신경절, 삼차신경절을 포함한 두부신경), Pulsed 고주파열응고술(신경근, 교감신경절,
 삼차신경절을 포함한 두부신경) (고시 제2007-139호)
자482-1 경피적척추고주파열응고술의 소정점수로 준용 산정함. 시술부위를 불문하며 동 시술시 사용된
치료재료와 C-arm  또는 Fluroscopy를 사용한 이용료는 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■자504-사 녹내장임플란트삽입술과 동시 시행하는 자-501 공막편이식술 인정여부
자504-사 녹내장 임플란트 삽입술시 시행하는 자501-가 공막이식술-공막편이식은 합병증의 예방이나
임플란트의 안정성 등에 도움을 주기위해 시행되나, 임플란트 삽입술을 보강하기 위한 부수적 행위이므로,
일련의 과정으로 보아 자504-사 녹내장 임플란트 삽입술의 소정점수만 인정함.
☞ 신설 사유
     자504-사 녹내장임플란트삽입술과 동시에 시행하는 자501-가 공막편이식술-공막편이식은 주된 수술의
 부수적 시술로 보는 수가산정방법을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■망막질환에 자-514 망막열공냉동응고술 및 자516-1 안구내삽관레이저 광응고술 동시 시행시 인정여부
1. 망막박리 상태를 재유착시키는 방법에는 유리체절제술(자-512)과 공막돌륭술(자-513 망막박리수술)이
있고, 유리체절제술을 시행하는 경우에는 자516-1 안구내삽관레이저 광응고술을, 망막박리 수술 시에는
 자-514 망막열공냉동응고술을 시행하는 것이 타당하며, 망막열공냉동응고술과 안구내삽관레이저광 응고술이
 동일 목적임을 감안하여 자-514 유리체절제술과 자516-1 안구내삽관레이저 광응고술을 동시에 시행하는
 경우에는 인정하지 아니함.
2. 다만, 동공이 너무 작은 경우 등 망막 주변부 치료가 어려운 특수한 경우에는 자516-1 안구내삽관레이저
 광응고술 외에 자-514 망막열공냉동응고술 시행이 추가적으로 필요하므로 동시 시행에 대한 인정 여부는
사례별로 판단함.
 ☞ 신설 사유
     망막질환에 동시 시행하는 자-514 망막열공냉동응고술과 자516-1 안구내삽관레이저 광응고술의
수가산정방법 및 심사 적용방안을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ 자567-가 공동폐쇄유양동절제술(외이도 후벽보존 유양동절제술)과 동시 시행하는 자16-가 국소피판술
인정여부
현행 인정기준(고시 제2007-46호)에 의거 자567-나 공동개방 유양동절제술(canal down mastoidectomy)시
catilage 등을 이용해 외이도벽을 메꾸어 주는 수술(유양동폐쇄술)을 시행한 경우 자16-가(1) 국소피판술
소정점수의 50%를 별도 산정토록 하고 있음.
다만, 외이도후벽보존 유양동절제술(Intact Canal Wall Mastoidectomy)시 부수적으로 시행한 상고실벽
손상병변을 간단하게 덮어준 경우에는 자567-가 공동폐쇄 유양동절제술(canal up mastoidectomy)의 일련의
 과정으로 보아 자16-가(1) 국소피판술 소정점수의 50%를 별도 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
공동폐쇄 유양동절제술(외이도 후벽보존 유양동절제술)시 catilage 등을 이용해 외이도벽을 메꾸어 주는
수술(유양동폐쇄술)을 동시에 시행하더라도 일련의 과정으로 보아 주수술 비용만 산정하는 수가산정방법을
 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ 차-29 교합조정술의 1일 최대 인정가능한 치아수
차-29 교합조정술은 치아모형의 교합기 부착 없이 구강 내에서 직접 조기접촉이나 교두 간섭부위를
 선택적으로 삭제하거나 재형성해서 교합력을 여러 개의 치아에 균등하게 분산시킴으로서
기능적 관계를 설정하는 방법이나, 여러 개 치아에 대하여 광범위한 교합관계의 형성이 필요한 경우에는
차35 교합성형술을 실시하는 것이 타당하므로 차-29 교합조정술은 1일에 최대 4치까지 인정함.
☞ 신설 사유
차-29 교합조정술의 실시목적을 고려해볼 때 광범위한 교합관계의 형성을 위해서
동 시술만 시행하는 것은 적절하지 아니하므로, 1일 최대 인정가능한 치아수를 정한 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■치근단폐쇄(역충전) 없이 산정된 차-59 치근단절제술의 인정여부
차-59 치근단절제술은 치근단에 잔존하는 염증조직을 제거하는 외과적 치료방법으로 대부분 근관치료를
 완료 후 시행하거나 근관치료의 마지막 단계에서 근관충전과 동시에 시행하며, 치근단 병변이 근관치료만
으로는 해결되지 않는 경우에 시행함.
또한, 동 항목에서 “치근단폐쇄비용 포함”이라고 명시된 것은 해당 소정점수 내 치근단폐쇄비용을 포함
하고 있으므로 해당 비용을 별도 산정할 수 없다는 의미로 보아야 하며, 치근단폐쇄(역충전)을 실시하지
 않은 경우에도 차-59 치근단절제술 소정점수로 산정함.
☞ 신설 사유
 차-59 치근단절제술의 수가배경 등을 고려하여 치근단폐쇄(역충전)를 실시하지 않은 치근단절제술의
 인정기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■  악안면 낭종에 시행하는 조대술 (Marsupialization) 수가산정방법
악안면 낭종을 제거하는 수술방법은 크게 낭종적출술, 개창술(조대술: marsupialization)로 구분되며,
 조대술(marsupialization)은 골내의 낭종 크기가 크거나 인접구조물의 손상이 우려되는 경우나 일차적인
 적출이 용이하지 않는 경우 낭종 내벽의 일부가 구강점막이 되도록 하는 술식임.
악안면 낭종에 대한 조대술은 낭종을 적출하는 방법에 비해 수술 난이도가 비교적 낮고, 일정기간 후
 적출하는 수술이 따로 이루어져야 하는 점 등을 고려하여
 차87-가 하악골양성종양절제술[낭종포함]-편측악골1/3미만 소정점수의 50%으로 인정함.
☞ 신설 사유
    악안면 낭종에 시행하는 조대술 (Marsupialization)의 난이도 등을 고려한 수가산정방법을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■알츠하이머 치매 상병에 산정한 전문재활치료의 인정여부
알츠하이머 치매 상병은 운동저하, 감각기능저하, 근경직 등에 의한 일상생활동작 수행의 어려움이 있는
 것이 아니라 인지기능 저하에 의한 일상생활 동작수행의 어려움 있으므로, 알츠하이머병 치매 상병에
 시행한 사116-가 복합운동치료와 사-124 전문재활치료는 원칙적으로 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
    알츠하이머 치매 상병에 산정한 전문재활치료(복합운동치료, 일상생활동작훈련, 작업치료 등)에
대한 인정기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■요양병원 입원환자에게 장기 산정된 사116-가 복합운동치료의 인정기준
「건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치점수
 제2부 [산정지침]에 의거 특정항목으로 별도 산정이 가능하능한 사116-가 복합운동치료는 근력강화 및
기능 훈련을 위하여 큰 관절(고관절, 슬관절, 견관절)의 관절면 침범 골절, 관절치환술을 시행한 경우
또는 마비환자에서 3개월까지 인정함.
 ☞ 신설 사유
   요양병원 입원환자에게 장기 산정된 복합운동치료에 대한 인정기준을 마련함.
■요양병원 입원환자 중 혼수상태, 의료최고도 환자에 산정한 전문재활치료의 인정여부
요양병원 입원환자 중 혼수상태, 의료최고도인 환자에게는 우선적으로 생명유지를 위한 처치가  필요한 것인
 바, 전문재활치료는 원칙적으로 인정하지 아니함.
다만, 의료최고도, 혼수상태라 할지라도 활력증후 등이 안정적인 경우 치료실에 가서 시행하는 경우에는
 사례별로 심사함.
☞ 신설 사유
    요양병원 입원환자 중 혼수상태, 의료최고도 환자에서 산정된 전문재활치료의 인정기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■혈장성분제제 수혈시 사용하는 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag 인정여부
적혈구 혹은 혈소판제제 등과 같은 세포제제는 백혈구제거 필터의 적응증이 되나, 신선동결혈장이나
동결침전제제 등과 같은 비세포제제(혈장성분제제)는 백혈구제거 필터의 적응증이 되지 않으며,
 실제 백혈구제거 필터를 사용하더라도 잔여 백혈구를 완전히 제거할 수 없는 점 등을 고려하여
 신선동결혈장 등 혈장성분제제 수혈시 사용되는 백혈구제거 필터 및 Transfer Bag는 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
    백혈구제거 필터는 백혈구로 인한 수혈부작용의 위험성을 감소시키기 위해 사용되며,
혈액세포(혈구)가 제거된 혈장성분제제는 백혈구제거 필터가 반드시 필요한 경우로 볼 수 없어
 인정되지 않는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■역행성담췌관내시경수술에 추가산정된 Stone basket 인정범위
역행성담췌관내시경수술(ERCP)시 다음과 같은 경우에 Stone basket 추가사용을 인정함.
                               - 다     음 -
 가. 쇄석술을 시행하는 경우
 나. 2㎝ 이상의 거대결석이 있는  경우
 다. 5개 이상의 multiple stone을 제거하는 경우
☞ 신설 사유
    역행성담췌관내시경수술시 Stone basket를 추가사용을 인정하는 범위를 별도 정하는 인정기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■SEXTANT SYSTEM을 이용하여 3level 이상 시행한 척추후방고정술 인정여부
SEXTANT SYSTEM을 이용해 Prebended Rod를 3level 이상 연속적으로 고정하는 시술은 의학적 안전성 및
유효성이 확인되지 아니하므로 인정하지 아니함.
☞ 신설 사유
    미세침습에 의한 경피적 로드삽입 방식으로 척추후방고정을 수행하는 것으로 허가를 받은
SEXTANT SYSTEM을 이용하여 3level 이상 연속적으로 고정하는 것은 의학적 안정성 등이 확인되지
 않아 인정하지 않는 기준을 마련함.

척추 불안정증 등 상병에 시행한 SEXTANT SYSTEM을 이용한 척추수술 타당성 여부
Q. 척추 불안정증 등 상병에 시행한 SEXTANT SYSTEM을 이용한 척추수술 타당성 여부
A.
■ 심의배경
미세침습(minimal invasive)에 의한 경피적 로드삽입 방식으로 척추후방고정을 수행하는 것으로 허가받은
 SEXTANT SYSTEM을 이용한 3분절이상 연속적고정술 실시가 타당한지에 대하여 논의함.
■ 참고
  ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23)
  ○ 식품의약품안전청 허가사항
  ○ 치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표
■ 심의내용
미세침습(minimal invasive)에 의한 경피적 로드삽입 방식으로 척추후방고정을 수행하는 것으로 허가받은
 SEXTANT SYSTEM을 이용한 3분절이상 연속적 고정술 실시의 타당성에 대하여 논의한 결과,
SEXTANT SYSTEM을 이용해 Prebended Rod를 3level 이상 연속적으로 고정하는 것이 보편타당한 방법이라고
보고된 논문이 없는 등 의학적으로 안전성ㆍ유효성이 확인되지 않았으므로 SEXTANT SYSTEM을 이용하여
 Prebended Rod를 3level 이상 연속적으로 고정하는 것은 인정하지 아니함. 

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■관절경 등 내시경하 수술을 양측 시행시 내시경 치료재료 산정방법
관절경 등 내시경하 수술시 동시에 양측 수술을 하는 경우 내시경 치료재료는 1회만 인정함.
☞ 신설 사유
    동일 환자에 대해 동시에 양측 수술을 하는 경우에는 감염의 위험도가 낮고 비용효과적 측면을 고려하여
내시경 치료재료는 1회만 보상하는 인정기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■내시경하 교감신경절절제수술시 사용하는 내시경용 투관침 Miniport 인정여부
내시경용 투관침인 Miniport(size 2mm)는 흉강 및 복강 내시경기구의 투입경로를 만들기 위해 사용토록
 식약청 허가를 받은 치료재료로서, 일반 흉강경용 투관침(size 5.5mm)에 비해 크기가 작아 수술절개부위가
 작고 통증이 적으며 감염의 기회도 감소할 수 있는 장점이 있어 최소침습적 수술에 필요한 점을 감안하여
 내시경하 교감신경절절제수술시 사용하는 내시경용투관침 Miniport는 인정함.
☞ 신설 사유
    흉강 및 복강 내시경기구의 투입경로를 만드는 투관침 일종인 Miniport는 크기가 작아 여러 장점이
 있는 점을 고려 내시경 교감신경절절제수술시에 인정하는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■치조골 결손부위에 사용하는 골 대체물질(인조골)의 인정범위
골대체물질의 인정기준(고시 제2008-80호)에 의거 “치조골 결손부에 골 이식술시 사용한 골 대체물질은
 자가골 이식술 없이 합성골만을 사용하였을 경우에는 최대 3cc(2.5g) 범위내 인정”토록 하고 있으나,
 골 결손 크기가 비교적 작아 자연 치유가 가능한 경우도 있으므로, 골 대체물질은 최소한 직경
1cm 이상의 골 결손이 있는 경우에 인정하되, 1cm 미만의 골 결손이 있다하더라도 아래와 같은 경우에는
 인정함.
                               - 아        래 -
가. 협측과 설측골이 모두 소실된 관통(through & through)병소가 있는 경우
나. 근단부 병변과 치주염이 혼재된 경우
다. 치조골결손이 근단부에서 치경부까지 전개되어 치근이 노출된 열개결손(dehiscence defect)의 경우
☞ 신설 사유
    치조골 결손부위가 작아 자연치유가 가능한 경우에는 골 대체물질 사용하지 않는 것이 원칙이므로,
 최소한 직경 1cm 이상의 골 결손이 있는 경우에 인정하는 원칙을 정하고,
 직경 1cm 미만이라도 인정하는 범위를 별도로 정하는 기준을 마련함.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■만성 호흡기 질환에 장기 투여된 macrolide 계열 제제 인정여부
만성호흡기질환에 저용량 장기 투여(low-dose, long-term therapy)된 macrolides계열 제제는
내성균 출현이나 균교대현상 등 안전성 및 유효성에 대한 근거가 부족하고  식약청 허가사항(용법·용량)도
 초과하므로 인정하지 아니함.
  ☞ 신설 사유
    저용량으로 장기 투여되는 macrolide 계열 제제는 안전성 및 유효성에 대한 근거가 부족하고
 식약청 허가사항(용법.용량) 초과인 점 등을 고려 인정하지 않는 기준을 마련함. 

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■급성 심재성 정맥혈전증 상병에 투여하는 프라그민(주)의 인정기준
1. 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin, LMWH) 제제인 프라그민(주)는 식약청 허가사항 및
관련 임상근거 문헌에 의거하여 현행 허가사항대로 심사함.
2. 다만, 급성 심재성 정맥혈전증(DVT)에 대한 통상적인 항응고제 치료는 국제표준단위(International
 Normalized Ratio, INR) 수치가 2 이상 될 때까지 적어도 5일간 헤파린 또는 LMWH를 투여후 경구 와파린
으로 교체 투여하는 것이므로 프라그민(주)의 투여 기간은 “급성 심재성 정맥혈전증 치료에 1 ~ 2주 이내
 투여”를 원칙으로 함.
☞ 신설 사유
    급성 심재성 정맥혈전증 치료를 위해 투여하는 저분자량 헤파린제제인 프라그민(주)의 인정기간을 마련함. 

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■류마티스질환에서 TNF-α inhibitor 제제(품명 : 엔브렐주사 등)를 휴약 후 재 투여시 적용기준
류마티스질환(류마티스관절염, 건선성관절염, 강직성척추염)에서 TNF-α inhibitor(품명: 엔브렐주사 등)
 제제를 투여 중 의학적 사유 등으로 휴약 후 재 투여한 경우 다음과 같이 심사함.
                         -    다    음    -
가. 최초평가 실시 이전에 휴약한 환자의 재 투여는 최초 투여 인정기준에 해당시 인정함.
나. 최초평가 후 지속 투여 중인 환자가 휴약한 경우
    1) 휴약기간이 3개월 미만이면 연속 투여로 인정함
    2) 휴약기간이 3개월 이상이면,
      ① 마지막 평가 결과와 비교하여 20%이상 악화된 경우 인정함.
      ② 마지막 평가 자료가 없으면 최초 투여 인정기준에 해당시 인정함.
다. 평가 시점에 의학적 사유(감염 등)로 평가하지 못한 경우는 4주 이내에 평가 하여야 함.
☞ 신설 사유
    류마티스질환 증상호전을 위해 투여하는 TNF-α inhibitor 제제(품명 : 엔브렐주사 등)를 휴약 후
 재투여시 적용기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■폐계면활성제(Lung surfactant) 주사제의 인정기준
신생아 호흡곤란증후군 상병에 lung surfactant 주사제를 투여하여야 하는 환자상태와 적정 투여시기에
 대하여는 아래와 같이 심사함.
                         -  아       래   -
 가. 1차 투여
   0 투여시기 : 출생 후 RDS가 발현되어 진단된 시기
     - 최초 투여 시기는 생후 8시간 이내가 바람직함
     - 다만, 환아의 이송시간이 소요된 경우나 최초 임상기준의 발현이 늦게 나타난
       경우에는 8시간 이후에도 투여가 가능함
 나. 2차 투여
   0 환자상태
     - 1차 투여 후에 RDS가 호전되었다가 재발되어 임상기준을 보이는 경우
     - 1차 투여 후에 RDS가 지속되어 임상기준을 보이는 경우
   0 투여시기 : 1차 투여 6시간 이후부터 생후 48시간 이내
 다. 3차 투여 이상(진료의사의 투여소견서 첨부)
   0 환자상태
     - 전회 투여 후에 RDS가 호전되었다가 재발되어 임상기준을 보이는 경우
     - 전회 투여 후에 RDS가 지속되어 임상기준을 보이는 경우
    ※ RDS의 재발이나 지속에 관련되는 질환(예: 폐부종, 동맥관 개존, 폐출혈, 폐렴, 기타질환)의
동반 시 이에 대한 치료는 병행되어야 함
   0 투여시기 : 전회 투여 6시간 이후부터 생후 96시간이내
 ☞ 신설 사유
    신생아 호흡곤란증후군에 투여하는 폐계면활성제(Lung surfactant) 주사제에 대한 인정기준을 마련함.

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■악성종양수술 관련 해부병리조직검사 수가산정방법
제9장 수술 및 처치료 분류항목에 의거하여 “림프절 청소포함”이라고 명시되어 있지 않은 수술항목의 경우,
 악성종양상병으로 실제로 림프절 청소를 포함하여 수술을 시행 했을 때에는 나550다(1) 병리조직검사-악성
종양수술의 경우-림프절 청소를   포함하는 경우의 해당 소정점수를 산정한다.
☞ 변경 사유
병리조직검사 수가재분류에 따른 분류항목명칭으로 상세표기

 

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[심사지침/2011.3.1진료분]
■ Taping요법의 인정여부
자616 반창고부착술은 관절의 염좌 및 늑골골절 등에서 부목을 착용하기 전까지 정상운동을 방해하지
않으면서 인대를 외부에서 지지하고 보호하기 위해 부목역할을 대응하는 시술이나 Taping 요법은
 자616 반창고부착술과는 전혀 다른 별개의 시술일 뿐만 아니라 의학적으로 공인된 시술로 보기는
 무리가 있다고 판단되므로 인정하지 아니한다.
☞ 삭제 사유
    신의료기술의 결정신청 관련 반려항목으로 통보(급여65720-1820호, ‘02.1.2.30)된 시술인 점을
 고려 동 심사지침 삭제 필요