복강경 충수절제술

복강경 충수절제술

* 역사
       (1983년) 독일의 Kurt Semm이 부인과 영역의 복강경 수술 중 처음으로    염증없는 충수절제술을 시행했으며,  (1987년) Schriber와  Philp Murret가     급성충수염에서 처음 복강경 수술을 시행했으나
   *시행 초기에는 복강경 충수절제술이 개복술에 비해
         1)수술시간이 더 많이 걸리고 

        2)시술상 어려움이 따르고  
        3)술후 합병증이 더 많고
       개복술로도 작은 상처로 빠른 시간내 수술을 끝낼수있어 복강경수술이 큰 이점이 없어 외과의사들로부터 외면되었다.
    그러던 중 (1990) Pier가 625례의 복강경 충수절제술 시행후  수술시간이 많이 차이가 없고 합병증도 적음을 발표하여 보편화 되기 시작하였다.

* 복강경  충수절제술 수기
   # 환자 위치
      환자를 복상위로 눕히고 수술대의 머리쪽을 낮추고, 좌측으로 기울어지게한다.
    수술자는 환자의 좌측에 서고 보조자가 우측에 선다.
 

삽관 배꼽 아래에 1cm  피부 절개를 하고 Verres침을 꼽아 탄산가스를 주입한다. 복강경을 그곳으로 삽입하여 수술가능 여부를 확인한 후 전방액와선 우측연으로 우상복부 또는 우하복부에 5mm 투관침을 꼽고 충수를 잡고 견인하는데 이용한다. 정중선 하복부에 10mm 투관침을 꼽고 충수장간막을 박리하고 혈관을 결찰하는데 이용한다.

 

충수의 박리 맹장의 끝부분에서 충수를 찾아 감자로 잡아 견인하여 노출시킨다. 충수염 의심소견이 보이면 수술을 계속 진행하고, 없으면 다른 원인을 찾아 본다..

#복강경 수술시 충수염을 의심할 수 있는 소견

       *Direct sign of early appendicitis  

                                 1)vascular injection of serosa increase

                                 2)wall thickening

                             late appenidicitis

                                 1)phlegmatous change

                                 2)perforation

                                 3)gangrene

          *Indirect sign of appendicitis

                                1)adherence of omentum in appendix

                                2)cecal inflammation

                                3)turbid fluid in pelvis

충수 장간막 결찰 충수의 장간막을 위로 견인하여 확인 한후 충수의 기시부에 구멍을 내어 장간막의 기시부를 내시경 클립으로 결찰하고 소작 감자로 자른다. 이때 충수에 붙은 장간막을 완전히 제거해야 충수를 복강 밖으로 꺼낼 때 용이하다.

 

충수의 절제 충수의 기시부를 endo-loop 또는 endo-clip으로 2번 결찰하고 원위부를 한 번 결찰한 후 그 사이를 소작가위로 자른다. 절제면의 남은 점막은 전기 소작기로 살짝 지지고 매몰봉합 하지는 않는다. 그림과 같은 endo-GIA가 있으면 충수맟 장간막을 간단히 GIA 로 자른다.

  # 충수의 제거

     :염증이 심하지 않은 충수는 10-12mm 삽관 부위로 제거가 가능하고
    염증이 심하여 직경이 커진 충수는 내시경 백에 넣어 복벽의 오염을 방지하면서  
    복강 밖으로 꺼낸다. 
    

* 한국의 복강경 충수절제술 통계

  (1994.2∼1994.9) 건국대부속 민중병원(187례)  

	복강경 충수절제술(72례)	개복 충수절제술(115례)
마취시간(수술시간)	113분(80분)	64분(50분)
가스배출 시간	20시간	29시간
진통제 사용	1.2회	3회
입원기간	4.6일	6.5일
합병증	26례(36%)	115례(42%)

   : 개복술에 비해 복강경 수술이 입원 기간은 짧으나 수술시간이 많이 걸리고
    합병증에 있어서도 차이가 없다.
 

   (1994.7∼1995.5) 인하병원(166례)

	복강경 충수절제술(53례)	개복 충수절제술(113례)
마취시간(수술시간)	71분(64분)	62분(55분)
가스배출 시간	19.2시간	31.2시간
거동가능 시간	16.8시간	74.4시간
배변시기	1.6일	2.6일
식이섭취	1.2일	2.3일
입원기간(수술후)	4.6일(3.4일)	7일(5.7일)
진료비(환자부담)        재료비	895,597원(356,928원)          226,985원	849,258원(217,073원)         11,093원
합병증	24(45%)	25(22%)

  : 개복술과 비교해 수술시간이 많이 단축되고 회복기간이 짧아졌으나

  합병증이 높고 환자 부담비용이 많다.


   (1996.3 ∼ 1997.6  고려대 안암병원)

	복강경 충수절제술(48례)	개복 충수절제술(135례)
수술시간	68분	53분
입원기간	3.4일	4.9일
수술후 진통제 투여	1.23회	2.65회
합병증	14.6%	19.2%
평균 수술비용	+348,000원

   : 합병증이 줄었으나 환자의 부담은 개복술에 비해 아직 많은 편이다



*천공성 충수염의 복강경 수술
 

  *장점:

1) 수술 창 절개에 대한 갈등이 없다 

2) 다른 복강 내 장기 관찰이 가능하고 예상치 못한 질병진단이 가능하다 

3)복강내세척 용이

4)배액 및 배농이 쉽다.

5)수술창의 감염 빈도가 낮다

6)흉터가 적고 회복이 빠르다

      

*단점:

1)수술수기 익히는데 시간이 걸린다.

2)병소를 손으로 만져 볼 수 없다

                

  
  *복강경수술의

 *금기증 :

1)폐기능 저하자

2)임신중                                                  

3)하복부에 개복술 기왕력                         

4)괴사성충수염,염증이 맹장주위까지 파급     

5)후복막 충수염     

6)충수기저부 천공 

7)충수기저부의 악성 신생물                                    

 

*적응증

                   1)비만환자       

                2)운동선수(빠른복귀)

                3)미용에 신경씀  

                4)진단이 불확실한 가임기 여성,임산부

                  

 

  * 장점 :

 1) 입원기간 단축     

 2) 통증감소 

 3)빠른 회복기간,빠른 경구 섭취       

 4)상처감염의 감소                         

 5)미용적 만족

 6)진단적 가치,불필요한 검사 감소(특히 가임기 젊운여성)

                                                 

*단점 :    1) 비싼 치료비용

                     2) 수술시간의 연장

                 3)고가의 복강경 장비

                                

 ** 현재는 충수절제술을 복강경으로만 시행하는 병원이 늘었으며 포괄수가제(DRG)에서도 별도로 인정되어  복강경 수술이 증가.