대한당뇨병학회 제공
(세종병원 내분비대사내과 김종화)
1. 서론
전 세계적으로 당뇨병 환자가 급격하게 증가하고 있으며, 우리나라도 당뇨병 유병률(2003년도 기준)이 전체
인구의 5.9%(2,860,402명), 20-79세 인구를 기준으로 할 때는 7.7%(2,694,220명)로 추정되어 OECD 30개
회원국 중 11-14위 정도이다. 우리나라에서 당뇨병 유병률은 그림1과 같이 시간이 지나면서 남·여 모두
증가추세를 보이고 있을 뿐만 아니라, 환자가 증가한지 상당 기간이 경과되었기 때문에 당뇨병에 의한 만성
합병증도 함께 증가하고 있다. 이에 따라 사회·경제적 의료비용의 막대한 지출이 초래되고 있어 사회적,
개인적 부담이 되고 있다.
이를 개선하기 위해서는 당뇨병 환자에서 목표혈당 상태를 유지하여 합병증을 예방하고, 당뇨병 고위험군을 대상으로 당뇨병 예방을 적극적으로 시행해야 한다. 대한당뇨병학회에서는 2007년부터 당뇨병 치료 수준을
질적으로 향상시키고 우리나라 실정에 맞는 당뇨병 환자의 관리를 위하여 객관적인 근거에 기반한 당뇨병
진료지침을 제작하였다. 2010년 개정을 준비하여 곧 개정된 진료지침이 소개될 것이다.
그림 1. 국민건강영양조사에 따른 당뇨병 유병률추이
2. 혈당관리의 중요성
전향적인 연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial)와 UKPDS (UK Prospective Diabetes
Study)에서 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병 환자에서 적극적인 혈당조절은 당뇨병성 합병증인 미세혈관합병증
(망막증, 신증, 신경병증)과 대혈관합병증의 발생 및 진행을 지속적으로 낮춘다고 보고하였다.
최근 유병기간이 10년 이상인 심혈관질환의 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병환자들을 대상으로 철저한
혈당조절이 심혈관질환을 예방할 수 있는지를 알아보기 위한 연구들인 ACCORD (The Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron MR Controlled Evaluation) 와 VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) 연구를 살펴보면
집중적으로 치료한 군에서 아쉽게도 대혈관합병증을 예방할 수 없었다.
하지만 ADVANCE 연구에서 보면 당화혈색소 6.5%이하의 집중 치료군에서 당뇨병의 미세혈관합병증인
단백뇨의 위험도를 낮출 수 있었고, DCCT와 UKPDS 연구의 9-10년 추적 관찰 연구를 보면, 당뇨병 초기의
집중 치료군에서 연구 종료 후 장기간의 추적관찰 기간 동안 일반 치료군과 동일하게 혈당이 관리되었음에도
놀랍게도 심혈관질환의 위험이 감소함을 보여주었다. 이는 당뇨병 초기의 엄격한 혈당 관리가 장기간에 걸쳐
효과를 나타낸 결과로 해석되며 당뇨병 초기의 엄격한 혈당 관리의 중요성을 보여준다.
3. 혈당조절 관리 및 방법
당뇨병 초기에 대부분의 환자에서 생활습관 개선만으로 당화혈색소 목표치의 도달 및 장기간 유지가 어렵기 때문에 경구혈당강하제의 사용이 필요하다. 또한 고혈당이 나타나는 기간과 당뇨병의 합병증발생은
상관관계가 있으므로, 고혈당 기간을 최소화하기 위해 조기에 약물을 투여하는 적극적인 치료가 요구된다.
초기에는 철저한 생활습관 조절(운동 및 식사요법) 및 경구혈당강하제 단독요법으로 시작하는 것이
일반적이나, 단독요법만으로 혈당 목표치에 도달하기 어려운 경우 서로 다른 기전의 약제의 병합사용이
필요할 수 있다.
철저한 혈당조절 목표는 당화혈색소를 기준으로 설정하므로, 경구 약제의 투여시기를 결정할 때도
당화혈색소를 근거로 할 수 있다. 미국당뇨병학회에서는 당화혈색소 목표치를 7% 미만을 기준으로 하고
있고, 한국과 일본 및 세계당뇨병연맹(IDF)에서는 6.5% 미만으로 당화혈색소치를 유지할 것을 권고하고
있다. 일반적으로 당뇨병을 처음 진단받은 환자에서는 적극적인 생활습관 개선을 우선 추천하고, 당화혈색소
목표치에 도달하지 못하는 경우에 약물 투여를 고려한다.
생활습관 개선으로 감소시킬 수 있는 당화혈색소치가 1 - 1.5% 정도이고 당화혈색소 목표치를 6.5%로 하면
초기에 당화혈색소가 7.5 - 8% 이상인 환자는 생활습관 개선을 추천하는 동시에 바로 약제를 투여하는 것이
바람직하다. 최근 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)는 초기 치료로서 생활습관의 개선과 함께
메트포르민 약물치료를 권고하고 있다.
경구혈당강하제는 그 작용기전에 따라 크게 다섯 가지로 나눈다. 첫째는 베타세포로부터 인슐린 분비를 직접
자극하는 설폰요소계(글리나이드계 포함), 둘째는 간에서 포도당 합성을 억제하는 비구아나이드계, 셋째는
장에서 포도당 흡수를 억제하는 알파글루코시다아제 억제제(a-glucosidase inhibitor), 넷째로 말초의 인슐린
저항성을 개선시키는 치아졸리딘계, 다섯째로 인크레틴 효과를 증강시키는 DPP 4 억제제 등이 있다. 이들은
각각 다른 작용기전으로 혈당강하 효과를 보이고 약제마다 장점이 다르므로 환자의 특성에 따라 약제를
선택하는 것이 중요하다. 또한 이들 약제는 작용기전 뿐만 아니라 부작용, 금기증, 약제의 가격에서도 큰
차이를 보인다. 약제 선택 시 고려해야 할 임상적 요소로는 나이, 당화혈색소치, 공복 시 고혈당 정도, 식후
고혈당 정도, 비만 여부, 대사증후군 여부, 인슐린 분비능, 간기능 및 신장기능 이상 여부 등이 있다.
경구혈당강하제 단독요법의 경우 당화혈색소치에 따라 2-3개월 간격으로 증량하고, 당화혈색소 목표치인
6.5% 미만에 도달하면 그 용량을 유지하거나 경우에 따라 감량할 수 있다. 그러나 용량을 계속 증가시켜
최대 용량에 이르렀음에도 불구하고 당화혈색소 목표치에 이르지 못하면 신속히 다른 기전의 약제추가를
고려해야 한다. 또한 환자의 임상적 특성을 고려하여 최대 용량에 이르지 않은 경우에도(half-maximal dose)
다른 기전의 약제를 추가하는 조기 병합요법도 고려할 수 있다. 주로 식후 고혈당이 문제가 되는 경우
글리나이드계(meglitinide 등), 알파글루코시다아제 억제제, DPP 4 억제제의 추가를 고려해 볼 수 있다.
2003년 캐나다 당뇨병 치료지침에서는 기저 혈당치에 따라 치료지침을 달리하였는데 당화혈색소가 9% 이상인
경우 초기에 병합치료나 인슐린을 바로 시작하는 것을 권장하고 있다.
4. 결론
대부분의 당뇨병 초기 환자에서 생활습관 개선만으로는 혈당 목표치 도달 및 유지가 어려울 수 있으므로,
경구혈당강하제의 사용이 필요하게 된다. 경구혈당강하제 선택에 있어서 환자의 여명, 저혈당의 위험성,
동반질환 및 약제기전 등을 고려해야 한다. 당뇨병을 처음 진단받은 환자에서 생활습관개선과 함께
단독요법으로 혈당 목표치 도달 및 유지하여 당뇨병에 의한 만성합병증을 예방할 수 있으나,
단독요법으로 혈당 목표치 도달이 어려운 경우 병합요법을 고려한다.