심사참고(보완)자료 제출시 접수번호당 1개씩 표지를 작성하여

요양기관에서 우리원으로 인편, 우편, 택배등을 통하여 송부하는 수진자의 진료기록부 등 심사참고(보완)자료 제출시 정확하고 신속한 접수처리를 위하여 아래의 표지양식을 준수하여 처리될 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

 

또한, 1개의 접수번호당 1개씩 표지를 작성하여 제출하여 주시면 감사하겠습니다.

 

 

심사참고자료 송부 내역       요 양 기 관 명 칭 : OO의료원   요 양 기 관 기 호 : 12345678   청구담당부서 전화번호 : 02-123-1234 접 수 번 호 : 1122334   접 수 일 자 : 0000년 00월 00일   보 험 자 종 별 구 분 : 1) 건강보험 2) 의료급여 심사참고자료 세부내역 :   과별구분 1) 내과 2) 외과 3) 산․소아과 4) 피 ․ 비뇨기과 5) 안 ․ 이비인후과 6) 치과 7) 한방 청구구분 1) 1차청구(일반청구) 2) 재심사청구 3) 이의신청 4) 보완자료 진료년월 0000년 0월 진료분 첨부자료 1) 진료기록부 2) CD 3) 필름 4) 기타( --------------------- )