2009년도 요양기관간담회 건의사항에 대한 결과 안내:심사1부

2009년도 요양기관간담회 건의사항에 대한 결과 안내:

 

심사1부황정호(02-705-6281)

 

2009 요양기관 간담회 건의 및 답변(조치)사항

 

Ⅰ. 개선․건의사항

연번	건의내용	답변 및 조치내용
1	○심사 일관성 제고 -심사가 심사자에 따라 다르게 이루어지고 있는데 일관성 있는 심사 필요	○ 답변내용 - 심사업무의 일관성 향상을 위해 일관성 유지에 영향을 미치는 요인들을 최소화 시킬 수 있는 관리시스템 운영 - 그간 심사일관성 향상을 위해 심사자 또는 심사부서별 심사조정정보를 공유하는 심사조정정보공유시스템 구축 운영(‘08) ․심사조정내역, 심사소견, 심사의뢰서등 심사관련 주요 정보를 D/B누적관리 - 심사결정이 본지원별, 부서별로 변이가 큰 항목을 측정하여 재점검하고 개선안을 피드백 하는 시스템 운영 ○ 조치내용 - 현재 6시그마 기법을 활용하여 심사프로세스 개선 검토중 - 추진일정 : ‘09.7-12월중 개선사항 정보화 완료
2	○심사참고(보완)자료 제출 간소화 -심사실 알림방에 게재된 심사참고자료 이외의 항목은 자료를 첨부하지 않아도 되는지?	○답변내용 - 자료제출 최소화를 위해 진료분야별 참고자료 270항목을 유형화하여 심사실 알림방을 통해 기 공개 - 심사실 알림방에 게재된 참고자료 항목은 많이 발생되는 항목에 대하여 게재한 사항이므로 기재 이외의 항목이라도 필요시 첨부해야 함 ○조치내용 - 심사참고자료 관리프로세스 개선 검토 중 - 진료분야별 참고자료 목록을 업데이트하여 우리원 홈페이지에 지속적으로 게재예정 - 추진일정 : ‘09.7-12월중 개선사항 정보화 완료
3	○심사조정내역서 통보 -심사조정내역 심사결과 통보시 내역을 상세하게 통보	○답변내용 - 요양급여비용 심사내역에 대해 쉽고 이해하기 쉬운 통보서로 개편하기 위해 ‘09. 5월부터 심사조정코드 및 결과통보서 내역 개편 T/F를 구성 운영 중에 있음 ○ 조치내용 - 6시그마 기법을 활용하여 심사조정내역서가 상세히 통보되도록 프로세스 개선 검토중에 있음 - 추진일정 : ‘09.7-12월중 개선사항 정보화 완료
4	○심사오류자체시정시스템 운영 -1차심사시 자체오류건은 시정 조치 -참조란에 검사결과치를 적었는데 조정되면 자체오류로 정산 -자체오류시스템 활성화	○답변내용 - 우리원이 심사결정한 내용에 명백한 오류가 확인된 경우 “심사오류자체시정시스템”에 의하여 조치되고 있음 - 심사오류자체시정 운영 시스템 개선 운영(2009.2) ․오류를 최초 인지한 확인부서에서 우선 처리하고, 오류시정 후 이를 원인발생부서에 통보 ․이의신청 처리과정에서 확인된 오류건이 자체시정으로 연계․피드백 되어지도록 조치 ○조치내용 - 심사오류자체시정서비스 업무절차에 대해 직원교육 실시 ․우리원의 심사착오를 스스로 바로잡아줌으로써 적극적인 책임행정 구현과 고객서비스 향상 도모
5	○심사보류건 신속처리 -한 접수번호에 심사보류건이 많아 진료비 지급시 여러번에 걸쳐 진료비가 지급되는 경우가 있어 진료비용 관리에 어려움이 있음	○답변내용 - 심사시 신의료기술, 수가항목 등 관련 참고(보완)자료를 요청한 심사보류 물량 증가로 심사지연 - 한 접수번호에 여러명의 심사위원이 심사하고 있고, 이로인해 심사결정일자가 서로 달라 진료비 지급도 여러번 나누어 이루어지고 있음 ○조치내용 - 심사보류건의 신속한 처리를 위해 6시그마 기법을 활용하여 심사자에게 보류건의 상황을 파악 가능토록 관리체계 마련 중 - 추진일정 : ‘09.12월중 개선사항 정보화 완료 예정
6	○DRG식대 청구프로그램은 현재 날짜를 직접 입력해야 하므로 달력으로 클릭하게 했으면 좋겠음	○답변내용 - 요양기관에서 우리원이 제공하는 DRG 진료 청구프로그램을 사용하여 특정내역 중 식대를 기재하는 경우 반복되는 내용 입력시 편리한 단축키를 활용토록 제공하고 있음 ○조치내용 - 현재 추진 중인 7개 질병군의 수가개선 반영시 DRG 진료 청구프로그램의 특정내역에 투여(실시)일자를 달력으로 클릭 할 수 있도록 하겠음
7	○A,F,K오류발생시 시정하는 시스템이 있어 잘 활용하고 있으나, 수정기한이 너무 짧고 공휴일에는 수정을 할 수가 없어 불편함 또한 오전 9시 이전에 로그인하여 수정하려해도 할 수가 없음. 오전 9시 이전에도 가능토록 조치바람	○답변내용 - 요양기관의 A,F,K건 수정보완 기한은 3일로 동기간은 심사처리기간에서 제외되나 기한을 늘리면 그 기간만큼 심사결정이 늦어짐. ○조치내용 - 오전 8시이후부터 수정가능토록 이미 개선조치 ․공휴일 수정가능 여부는 관련부서와 협의 - 청구오류사전차단서비스 도입 운영 ․요양기관에서 청구 전 단계부터 청구오류 여부를 스스로 미리 점검하고 수정한후 청구하도록 하는 시스템 구축(‘09년 하반기 시범운영 후 확대 시행)
8	○심사결과 통보시 -심사결과에 접수번호별로 클릭을 해야 반송건을 알 수 있는데 동일차수로 청구되는 경우 반송건만 모아서 한눈에 볼 수 있게 할 수 있는지?	○답변내용 - 반송건은 확인이 가능하도록 관련부서 개선 검토건의 ○조치내용 - 우리원 홈페이지 HIRA PLUS WEB화면에서 심사정보>요양기관청구심사정보>심사진행과정 메인화면에 2개의 컬럼(진료비총액, 지급불능건수)을 추가하는 것은 현재 가능하나 메인화면에서의 지급불능건수 세부내역은 현재의 시스템상 구현(링크를 통한 세부내역 조회)이 어려운 관계로 추후 시스템 개편시 정보통신실에서 전반적으로 검토할 예정임 (2009.08.27 심사평가정보부에 2개 컬럼 추가 요청함)

○ 청구․심사분야

 

 

연번	건의내용	답변 및 조치내용
1	○silastic L-tube는 절대 재사용하는 치료재료가 아니니 별도 산정가능토록 개선	○답변내용 - Silastic L-tube는 상대가치점수 제9장 처치 및 수술료 자-590-나(비위관삽입에 의한 세척) 및 자-596-가(급속내부체온조절법-위세척에 의한 경우)등에 동 치료재료비용이 구축되어 이미 행위비용으로 보상하고 있음
2	○진료재료(수액유량조절기, infusion pump, 3-way 등) 본인부담 시킬 수 있도록 해 줬으면 함	○답변내용 - 수액유량조절기는 현행 급여기준에서 1세미만의 유아에게만 인정하던 것을 6세미만 소아까지 사용될 수 있도록 보건복지가족부에 고시 개정 의뢰한 바 있음 - 3-way 및 infusion pump는 상대가치점수 제2장 검사료 나-720(중심정맥압 측정) 및 제5장 주사료 마-5(정맥내 점적주사)등에 동 치료재료비용이 구축되어 이미 행위비용으로 보상하고 있음
3	○요양기관에서 이용하는 재료대관련 “청구코드조회”화면에서 비급여코드시 대응코드가 보이지 않도록 표시되어 있어 불편	○답변내용 - 대응코드 개선문제에 대해서는 관련부서 검토건의 ○조치내용 - 청구코드조회 화면에서 품명으로 조회시 대응코드가 보이도록 화면 기 개선 조치함
4	○심사고시외의 부분에 대하여도 공개해주기 바람	○답변내용 - 심사사례는 홈페이지를 통해 공개가 되고 있으며, 향후에도 지속적으로 공개하도록 하겠음 ○조치내용 - 우리원에서는 관련법령이나 고시에서 정하고 있는 급여기준에 대한 명료화, 구체적인 해석례 등 심사절차와 운영에 관한 사항 등과 같은 심사기준(심사지침)을 국민건강보험법 제59조에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정하여 공개하고 있음. (시행일 1개월전에 공지) ※우리원 홈페이지(요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/행위/심사지침)에 게재 - 또한, 진료심사평가위원회에서 심의되는 사례 중 다수의 요양기관에서 보편적으로 적용이 가능한 심의 사례에 대하여는 외부로 공개하고 있음. (월 1회) ※ 우리원 홈페이지(요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/심사사례)에 게재
5	○DRG제왕절개수를 현실에 맞게 상향조정                 ○대부분 의료급여 환자의 경우 장기 입원건에서 의학관리료 등 조정시 본인부담금 환급금이 발생되어 환자가 병원을 불신하는 경우가 있으므로 본인환급금 발생하지 않도록 개선 ○비급여처리건(예:7년전)을 민원청구하여 보험급여로 결정할 경우 소멸시효가 3년으로 제한되어 건강보험청구가 불가능한 경우가 있음, 제도적 검토필요	○답변내용 - 현 DRG 진료수가는 행위별 급여 진료비 평균과 DRG수가에 포함된 행위별 비급여진료비 평균, 비보험진료비 평균의 50%와 종별 인센티브를 합하여 만들어져 있음 ○조치내용 - 제왕절개술 질병군 등 현재 추진중인 7개 질병군 3.3버전 변경 및 수가개선시 최근 자료를 분석․활용하여 그 동안의 의학기술 발전이나 진료행태 변화를 반영할 예정임 ○답변내용 - 의료급여 비용의 심사조정으로 본인환급금이 발생하는 것은「의료급여법 11조(급여비용의 청구와 지급)제3항」에 따라 본인환급금이 발생           ○답변내용 - 현행 국민건강보험법 제79조제1항에서 ‘요양급여비용을 청구할 수 있는 권리’는 3년의 소멸시효 기간이 적용되므로 법개정의 필요성이 있어 보건복지가족부에 개정건의(‘06.3월)한 바 있으며 - ‘09.6월 「법령․제도개선」을 위하여 각 부서별로 검토 후 추가 개정건의 하였음

○ 급여기준․제도분야

○ 기타분야

- 민원관련

연번	건의내용	답변 및 조치내용
1	○민원건 관련 요양기관 담당자 휴대폰 SMS 발송시 심야(12:00am~1:00am) 발송 지양	○답변내용 - 진료비민원 담당부서에서 결재완료 즉시 SMS 시행 ○조치내용 - 8:00 pm~ 8:00 am 사이에는 SMS 발송되지 않도록 즉시 완료조치
2	○민원통보시 상세한 내역 통보               ○고객센터 전화(1644-2000)가 통화 중인 경우가 많아 대기시간이 너무 길어 불편	○답변내용 - 요양급여대상여부 확인에 따른 결정통보시 시행문서 외에 홈페이지에서 세부 정산내역조회가 가능토록 제공하고 있으나, - 현재 추진중인 민원문서 메일송부 및 웹으로 자료 송․수신 등 업무전산화에 반영하여 신속하고 상세한 자료를 제공토록 하겠음 ○답변내용 - 현재 우리원 고객센터의 서비스레벨(상담원 연결버튼을 누른 후 20초안에 상담원과 연결되는비율)은 평일(09:00~18:00)에는 98.10% 이며, 이는 거의 모든 고객이 대기시간 없이 바로 상담원과 연결되고 있음 ○조치내용 - 일과 외(18:00~19:00) 시간으로 상담원 3명이 고객상담을 하고 있어, 고객센터에 상담연결을 할 경우 상담원 대기수보다 콜수가 많아 일시적으로 서비스레벨이 저하되는경우가 확인됨(’09.7월 18:00~19:00- 서비스레벨 - 82.83%) - 그러므로 일과외 시간(18:00~19:00)까지의 상담원 수를 보강하는 등 서비스레벨 저하에 대한 대책을 마련할 예정임

 

 

- 의료인 교육관련

연번	건의내용	답변 및 조치내용
1	○공중보건의 및 병원의료인에 대한 심평원 교육 신청 등 방법은?	○ 답변내용 - 우리원에서는 요양기관과의 협력강화 및 심평원의 업무 이해 제고를 위하여 의료인에 대한 교육을 상시 지원하고 있으며, - 전국종합전문요양기관 및 종합병원을 대상으로 2009년에 2회(상반기, 하반기 신청) 심평원 의료인 교육 수요조사를 실시하여 조사 결과를 반영한 교육을 실시하고 있음 - 향후 2009년도 교육결과를 분석하여 계속 실시 여부를 결정할 예정으로 추후 계획이 확정되면 홈페이지를 통하여 안내 예정 - 공중보건의 교육은 보건복지가족부 건강정책과에서 주관하고 있으며 우리원에서는 교육에 강사를 지원 ◈ 2009년 상반기 의료인 교육실시 현황 지원 내 용 30개기관 - 건강보험제도, 요양급여적정성평가, 심사기준 등

Ⅱ. 심사일반사항 질의 및 안내

연번	질의내용	답변내용
1	○항생제에 대한 심사관련 -진료시 2차 감염 등 경우에 따라 항생제를 투여하는데 사례별 고려를 하지 않는 것 같음 -중소병원의 clean surgery 항생제에 대한 심사는 지역과 병원수준에 따라 차별기준을 두어야함. 또한 전산심사 대상인지 여부	○예방적인 항생제 투여는 단기간 사용이 바람직하며 현재 항생제 투여 가이드라인 설정을 위하여 검토중임 -항생제의 경우 의사들의 협조가 필요한 경우, 교육요청시 우리원 심사위원이 현장 설명이 가능하므로 이용바람 ○clean surgery는 연구용역을 통하여 전체의료기관에 대한 의견이 반영된 것임 -또한 전산심사 대상은 아니고, clean surgery 등 특정 20개상병에 대하여 직원이 심사를 하고 있음
2	○선별집중심사시 심사적용시점이 처방시점인지 심사시점인지 알려주기 바람	○각 요양기관마다 청구시점이 다른 점을 감안 심사시점을 기준으로 하고 있음
3	○요양병원 입원중 타병원 의뢰시 청구는?	○의뢰한 기관에서 청구하며 의뢰기관과 검사실시 기관이 상호정산해야 함.
4	○나406 청구에 대하여 단순착오점검에 포함 시켰으면 좋겠음	○검사결과에 의거하여 심사가 이루어지므로 검사결과지 첨부 및 내용확인 여부를 단순착오 점검 단계에서 확인하기는 곤란함
5	○최근 고시된 본인부담금 100원 미만 절사와 관련, 자체 내 전산개발을 하는 중소병원의 경우 프로그램 변경시 많은 어려움이 있음. 고시 시행 전 병원담당자의 의견 수렴이 필요함	○본인부담금 100원미만 절사와 관련된 고시는 2007. 8. 1부터 의원급에서 이미 실시를 하였고, 병원급 이상은 단계적으로 시행하는 것임.
6	○7월1일부터 희귀난치질환과 타상병 복합상병일때 청구방법은?	○7월1일부터 분리해서 청구함
7	○Up Cording 해결방법?	○정확한 상병기재가 중요하며 주진단 및 배제진단까지로 심사가 적용되며 인정받기 위한 상병기재는 안됨.
8	○전산착오로 동일건이 중복청구된 경우 총 진료비를 심사 조정하여 본인부담환급금이 발생하는 경우가 있음	○심사시 중복 청구건은 지급불능으로 처리하고 있음. 만일 심사조정 되었다면 착오가 있었던 것으로 보이므로 시정토록 하겠함.
9	○중소병원은 청구방법 변경 등이 발생시 전산이 취약하여 즉시 변경이 곤란하므로 심평원에서 전산프로그램을 보급할 의향은 없는지?	○요양기관마다 전산환경이 다르므로 청구방법 등 변경사항 발생시 우리원에서 프로그램을 만들어서 보급하는 것은 프로그램 호환상 곤어려움이 있음
10	○자동분석기에 의해 setting되어 결과가 나오는 검사에 대해 상병과 무관하게 인정하여 주었으면 함	○자동분석기에 setting되어 여러 항목의 검사가 이루어질지라도 의학적으로 타당한 경우가 아니면 인정하기 곤란함
11	○흉부촬영과 간염검사(OT,PT)등 일부검사도 산전 진찰범위로 급여적용 검토바람	○흉부촬영이나 간염검사의 산전진찰 급여적용여부는 급여타당성 및 소요비용 등 전반적인 검토를 통해 기준이 변경되어야 할 사안임. 심사시는 환자상태등 사례별 심사를 하고 있으므로 요양기관에서도 필요할 경우 실시하기바람
12	○의약품 처방시 정신과 환자의 경우 환자의 부주의 등으로 약제가 부족한 경우에 추가처방된 약제비는 100/100처방이 가능한지?	○환자의 귀책사유로 분실한 경우 등에 한하여 전액 본인부담토록 하고 있음 -정신과 약제는 특히 용량에 신경을 써야 하므로 보호자들에 대한 교육이 필요하며, 중복투여일수가 30일이 넘지 않도록 하여야 함
13	○유방암에 투여하는 항암제 제넥솔의 경우 2008년부터 인정되어오다 올해 갑자기 조정된 바, 이런 경우 사전 예고바람	○유방암에 제넥솔 투여기준은 신규고시된 품목이라도 고시된 사항이므로 별도 사전예고 필요항목이 아님.
14	○식약청 허가사항 이외의 약제를 사용하여 조정된 경우 이의 신청이 가능한지?	○일부 항암제를 제외한 모든 약제는 식약청 허가사항 범위내에서 사용하여야 하므로 이의신청을 해도 기각됨
15	○web으로 재료대․약가 신고시 야간 및 공휴일에 접수가 안 되고 있음. 실시간으로 가능하게 열어 놓았으면 함	○웹접수는 언제든지 가능, 다만 자료의 이상유무 확인 후 접수시점으로 소급하여 처리함
16	○양측발목 CT 촬영하는 경우 하지를 양쪽으로 촬영하는데 심사시 한쪽만 인정됨. 부위별로 인정토록 고려바람	○CT촬영시 하지는 양측의 개념으로 설정된 수가이므로 1회만 인정함이 타당함. -영상화면이 흐리다고 하여 하지를 각각 동시에 촬영하여도 별도인정은 곤란함(CT기준 제공 및 설명)
17	○신경과에서 두통에 실시한 MRI가 많이 조정되었음	○현재 MRI는 세부산정기준에 의거 질환별 급여대상이 정해져 있으며 이에 해당되지 않는 경우에는 비급여임. 환자내원당시 신경학적 검사소견에 따라 검사가 이루어져야함.
18	○Spinal Fusion 적용기준을 더세분화 해 줄수 있는지	○연간 1-2회정도 세부인정기준에 대하여 서로간에 의견이 일치하지 않는 부분 등을 전문심사위원간의 의견들을 심도있게 논의 할 수 있는 척추전문심사회의를 개최하고 있으며, 많이 발생되는 사례는 지침이나 고시화 되도록 하고 있음
19	○척추협착풍선성형술과 같이 재료대의 조정이 큰 경우는 기준에 맞지 않는 경우 본인이 원할 경우 100/100 본인부담을 하도록 검토바람	○본인이 원할경우라도 관련기준에 맞지 않을경우에 환자에게 100/100 본인부담시키는 것은 합당치 않음
20	○관절경하 시술시 치료재료비용이 조정되면 어떻게 해야하는지, 시술은 관절경하에 했음	○간단한 시술시 SET로 구성된 관절경 재료 일부를 모두 사용하면서 비용이 높게 책정되어 재료관리부에서 관절경하 시술시 재료대 인정여부에 대해 검토 중임
21	○매분기 신고해야 하는 중환자실 미신고 기관 이며 중환자실에서 이루어진 처치 등은 산정이 가능한지	○중환자실 신고가 되지 않아 중환자실 간호관리차등제 관련등급을 산정할 수 없어도 중환자실에서 이루어진 행위에 대하여는 해당 행위별 수가로 산정이 가능함
22	○중환자실 open시 분기별 신고가능일까지 기다려야 하는지	○중환자실 처음 개설시에는 개설신고시점부터 중환자실 수가가 인정됨.
23	○민원 환불금을 분기별로 통보해주시기 바람	○2010년부터는 요양기관별 민원발생 및 처리현황을 분기별로 통보할 수 있도록 함
24	○의료급여 기획현지조사 항목 중 장기입원은 어떤 내용에 대해서 실시하는지	○의료급여 기획현지조사 사전예고제는 사전에자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하는 것으로 장기입원 청구상위기관을 대상으로 하고 있음