외래 본인부담액 100원 미만 절사 관련 Q&A09.6.5

세부작성요령 및 질의응답 - 외래 본인부담액 100원 미만 절사 관련 -

[심사전산개발부 2009. 6. 5일]

 

 

 

□ 관련근거

○ 대통령령 제20190호(2007.7.25) “국민건강보험법 시행령 일부 개정령안” 부칙 제6조

○ 보건복지부가족부 고시 2009-97호(2009.5.29) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서

․명세서서식 및 작성요령”

 

 

□ 건강보험 외래본인부담 단수처리 변경 관련

○ 외래 본인부담금 100원미만 금액 건강보험이 부담

- 대상기관 : 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원 및 보건진료소

※ 의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 : 2007.8.1일 진료분부터 100원미만 절사

현 행	개 정
외래 본인부담금 단수 처리 : 10원 미만 절사	외래 본인부담금 단수 처리 : 100원 미만 절사

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

 

□ 세부작성요령

[예시1] 종합전문요양기관 외래 초진1일 내원하 진찰만 시행한 경우

요양급여비용총액	본인일부부담금	청구액	비 고
16,220	16,200	20	본인부담액 중 100원미만 절사금액은 청구액으로 산정함

 

 

[예시2] 외래 3일 내원하 진료하고 월통합 청구하는 종합병원인 경우

(본인부담금 1일째: 20,570원, 2일째: 25,320원, 3일째: 21,840원)

명세서 작성		요양급여비용총액	본인일부부담금	청구액	비 고
월통합 작성		135,460	67,600	67,860	명세서 월통합 작성시와 일자별 작성시 본인일부부담금 차이가 발생되는 경우에는 일자별로 작성하여 청구 가능
일자별 작성	1일째	41,140	20,500	20,640
	2일째	50,640	25,300	25,340
	3일째	43,680	21,800	21,880

⇒ 청구시 100원 미만 절사하여 본인부담금 합산: 67,600원

 

 

 

연번	질 의	답 변
1	외래 본인부담액 중 100원 미만 절사에 따른 차액 발생시 어떻게 해야 합니까?	○ 100원 미만 금액은 청구액(보험자 부담금)에 합산하여 청구함
2	종합전문요양기관 외래에 서 진찰만 시행한 경우 본인부담액 100원 미만 절사를 해야 합니까?	○ 진찰료총액에서 100원 미만 절사하여 본인일부부담금 산정하고 절사된 100원 미만 금액은 청구액(보험자 부담금)으로 산정함
3	본인부담액 중 100분의100본인부담 및 비급여 금액의 100원 미만 절사를 해야 합니까?	○ 100원 미만 절사 적용안함   ※ 관련근거 : 건강보험법 시행령 별표2 제4호마목
4	요양기관 시스템 상 명세서를 월통합 작성하는 경우에는 금액 차이가 발생합니다. 어떻게 청구해야 합니까?	○ 요양기관 시스템(수납․원무 등)의 변경을 통해 내원일자별로 환자에게 100원 미만 절사한 금액을 본인일부부담금으로 산정하고 나머지 금액을 보험자부담금으로 청구함
		○ 차액이 발생한 경우에는 일자별 청구방법을 선택할 수 있음   ※ 관련근거 : 청구방법 개정고시 제2006-120호에 의거 병원급 이상의 요양기관에서 외래명세서 일자별작성 및 청구 신청 가능함

□ Q&A