동일성분 의약품 중복처방 관리지침 및 Q & A

동일성분 의약품 중복처방 관리지침 및 Q & A
	1089	|DUR 사업부   |2009-05-15
□ 관련근거 ○ 보건복지가족부 고시 제2009-71호(2009.4.22) “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제) 중 개정” 보건복지가족부 고시 제2009-72호(2009.4.22), “요양급여비용 청구방법, 심사청구서? 명세서식 및 작성요령 중 개정“ □ 주요내용 ○ 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방할 경우, 해당 사유를 기재하여야 하며, 의약품이 소진되기 전 처방을 하더라도 중복투약일수는 180일 기준 30일을 초과할 수 없음

□ 관련근거

 

○ 국민건강보험법 제39조 제2항 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5조 2항 ○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지가족부 고시 제71호, 2009. 4. 22) ○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서식 및 작성요령 중 개정(보건복지가족부 고시 제2009-72호, 2009.4.22)

 

□ 고시의 내용 및 취지

 

○ 동일 의료기관내 진료과목 간이나 직접조제약국에서 동일성분의약품이 중복으로 처방․조제되거나, 의약품이 소진되기 전 환자가 특별한 사유 없이 방문하여 중복처방 되는 경우 등 의약품 오남용 억제

 

□ 동일성분 의약품의 정의 및 점검대상

 

○ 동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1～4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을 말함. 주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중복처방 되었는지 여부를 점검하는 것임.

 

□ 점검대상 포함범위

 

○ 입원을 제외한 의과, 치과, 보건기관 외래 처방조제(원외처방, 원내조제) 및 약국 직접조제가 점검대상임

○ 의료기관의 경우, 동일 의료기관에서 진료과를 달리하여 동일 성분의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사대상이 됨.

 

 

□ 동일성분 중복처방 점검 시행일

○ 동 고시는 ’09년 6월 1일 자 진료분부터 시행함. 시행일 이후 청구되는 내역부터 심사 시작

※ 의료급여 대상자의 경우도 건강보험과 동일한 기준 적용

 

코드	사유 및 코드	예외사유에 준하는 사례
가	환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 (사유코드 A)	o 거동불편, 차량불편(도서지역, 산간벽지), 시골장날에 환자가 임의 내원하여 소진되기 전 처방을 받는 경우, 직장 관계로 특정 일자에 내원해야 하는 경우 o 의사의 사정에 의해 병․의원 예약날짜가 당겨진 경우 o 예비로 일정 정도의 의약품을 보유하기 위해 또는 약의 완전 소진을 방지하기 위해 약 소진 전 내원하는 경우 o A상병 치료 중 B상병으로 내원한 김에 A상병치료약이 소진되기 전 각각의 상병으로 동시에 처방받는 경우
나	의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 (사유코드 B)	o 동일 진료과 및 타 진료과에서 예시 사항이 확인된 경우
다	항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 약 복용 중 구토로 인하여 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우 (사유코드 C)	o 정신과질환 등으로 처방받은 의약품을 투여횟수나 투약량을 초과 복용하여 약제가 조기 소진된 경우 o 자신의 의지와 관계없이 약제를 소실한 경우(도둑, 화재, 치매환자 등) o 질병의 악화 등으로 처방받은 의약품을 당초 처방량 이상 복용하도록 의사가 복용방법을 변경하여 지시함에 따라 약제가 조기 소진된 경우 o 처방받은 약제가 변질된 경우 등

□ 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방 시 요양급여로 인정되는 각 항목(예외사유)에 해당하는 사례 (고시 제1호) 및 해당 코드

○ 상기 사유에 의해 중복처방이 가능할 것이나, 이 경우에도 예외 사유코드를 기재하여야 환수 대상에서 제외됨.

 

○ 가목에 대해서는 중복일수가 180일 기준 30일을 초과하는지 사후관리심사하며, 나목과 다목에 해당하는 중복일수는 사후관리 시 제외함

 

○ 환자 전액부담의 경우도 ‘E'코드에 기재 후 청구

 

□ “동일환자에게 제1호 가목의 예외사유로 인해 의약품이 소진되기 전 처방을 하더라도 중복투약일수는 180일 기준 30일을 초과할 수 없다”는 것의 의미(고시 제2호)

 

○ 약제가 소진되기 이전 조기처방 하더라도 제1호 “가목”에 의한 중복투약일수가 수진자 별 모든 처방내역을 누적했을 때 180일 기준 30일을 초과할 수 없다는 것이며, (180일 기준 30일 정도 약제 여유분을 가질 수 있음)

- “180일 기준”의 의미는 수진자 별로 진료개시일이 다르므로 투약일수 관리 시 수진자 별로 180일 시점에서 매번 점검한다는 의미임

 

○ 단, 마지막 처방이 ‘180일’이 거의 끝날 시점에 이루어지면, 180일 기준 중복일수가 30일을 초과하였으나 다음 처방은 의약품의 완전 소진 후 일어나는 경우가 있음

- 이와 같이 의약품 처방일시를 합당하게 조정하였음에도 일률적 환수로 인한 불이익을 받는 경우가 없도록 해야할 것이므로

- 180일 기준 중복일수가 30일 초과한 경우 180일을 추가로 모니터링하여 전체 기간의 총 중복일수가 30일을 초과하지 않으면 환수하지 않도록 함 (환자의 여유분 보유량이 30일치 내로 유지되도록 함)

 

□ 상기 예외사유에 해당하지 않는 경우 약값의 전액을 환자가 부담하도록 할 수 있다는 의미

 

○ 환자 본인의 귀책사유로 약을 분실한 경우 등 위 예외사유에 해당하지 않는 이유로 조기처방을 원하는 경우 환자 전액본인부담으로 처방이 가능하나

- 오남용 우려가 없는 경우에 한하여야 하며, 처방 전 내원일자를 조정하는 것이 타당하다고 충분히 설명하여야 할 것임

- 즉, 의료기관은 환자에 대한 동일성분 의약품 처방 시 중복처방이 없도록 내원일자를 조정하는 것을 원칙으로 해야 함

 

참고

개정 전후 고시 비교

동일성분 중복처방 급여기준 질의응답

 

 

Q1

진료과를 달리하여 동일성분 의약품 중복처방이 발생하였을 경우 심사는 어떻게 하나?

A1

동일성분 의약품 처방에 대한 예외사유 기재 없이 청구하는 경우 심사 대상이 됩니다.

 

Q2

동일날 동일 환자가 1일 2회이상 내원하여 동일성분의약품 중복처방을 받는 경우 사유를 기재하여야 하나요?

A2

부득이한 사유로 환자가 1일 2회 이상 내원하여 동일의약품을 처방받는 경우 반드시 사유를 기재하여 청구해야 합니다.

 

Q3

약제의 부작용(B)이나 소실 등(C)으로 인하여 기 처방을 변경하여 재 처방하는 경우는 30일 이내 중복이라 하더라도 사유코드를 기재해야 하나?

A3

○ 예외사유코드 ‘B 또는 C’는 약제의 부작용이나 소실 등으로 인하여 다시 처방할 사유가 발생된 경우이며, 당시의 중복일수가 30일 이내라 하더라도 예외코드를 반드시 기재하여야만 기존에 처방한 약제의 사후 누적관리에서 제외될 수 있을 것입니다. ※ 사유코드를 기재하지 않거나 “A"를 기재하는 경우 누적관리 대상이 됨

 

Q4

○ 예외코드 ”B"에 대하여 - 고시 1호 “나”목의 의약품 부작용, 용량 등으로 약제변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 알약등도 가능한지? - 자신이 처방한 환자에게 같은 약제의 용량을 늘려서 추가로 처방하고 싶은 경우에도 해당이 되는지? - 동일과가 아닌 타과에서 용량 추가가 필요하다고 판단하여 추가로 처방을 내는 경우에도 해당 되는지?

A4

○ powder 형태가 아닌 알약 등도 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우, 동일의사 또는 타과에서도 기 처방약에 용량을 늘려 추가 처방을 하고자 할 때나 증상이 호전되어 용량이 줄여 새로 처방을 하고자 하는 경우 예외 사유코드 ‘B’에 해당됩니다. ○ 같은 약제의 용량을 늘려서 추가로 처방하는 경우, 원칙상 추가분에 대한 새로운 처방으로 간주하고 추가분에 대해서만 예외 사유코드 ‘B’에 해당됨. 타과에서 추가 처방하는 경우도 같습니다.

 

Q5

○ 이미 중복투약일수가 30일(예외사유 ‘A'기재되어 인정)이 넘은 상태에서 환자가 특별한 사유 없이 다시 중복처방을 원하는 경우는 어떻게 해야 하는지? ○ 이 때 예외사유코드 중 어디에 해당 하는지?

A5

○ 환자의 무조건적인 중복처방 요구사실 자체는 환수조치의 예외사유가 아니며, 전액본인부담 ‘E'코드를 기재하고 처방할 수 있습니다. ○ 다만, 전액본인부담 처방은 약제의 오남용 우려가 없는 경우로 제한되어야 할 것이며, 사전에 내원일자 또는 처방 투약일수를 조정하여 처방받는 경우 보험급여 받으실 수 있음을 설명하여야 할 것입니다.

 

Q6

원내 외래조제일 경우 청구 명세서에 동일성분 의약품에 대하여 투약일자별로 예외사유가 달리 발생하는 경우 예외사유코드는 어떻게 기재해야 하나?

A6

동일의약품에 대해 투약일자별로 예외사유(A 또는 B)가 달리 발생하는 경우 줄번호 단위별로 작성하고 각각의 사유를 정확하게 기재하시기 바랍니다.

 

Q7

복지부 보험약제과-533호에 따르면, 환자가 본인의 부주의로 약을 분실하고 처방을 요구할 때는 ‘약국에서의 약제비, 조제료는 모두 전액 본인부담’함. 그러나 이 경우 요양기관(의․병원)에서는 처방전 재발급에 따른 진찰료 전액 본인부담이 가능한지?

A7

환자가 의사의 진료 후 수령한 약제를 분실했을 경우 진찰료를 포함한 조제, 투약료 일체에 대하여 보험급여를 할 수 없고, 본인 전액부담으로 하여야 하며 당일 또는 그 익일일지라도 진찰행위 없이 조제투약만 한다면 진찰료를 부담시킴은 무리하다고 사료됨. (행정해석, 급여1492-13295호)

 

Q8

”매 180일 기준 30일 초과 할 수 없다"에 대하여 매달 30일씩 약을 타는 환자가 5개월간 10일분을 조기 처방 받은 적이 있는데, 누적 180일이 되는 달에 25일을 먼저 와서 약을 타는 경우는 이 환자가 180일 기준 35일을 초과하는 것이 되므로 약제비 사후심사 대상이 되는지? (1달 30일로 간주)

A8

○ 수진자별, 성분별로 누적하여 180일 기준 30일 초과 시 사후관리 대상임 ※ 예외사유를 기재하지 않는 경우는 원칙적으로 환수대상임 ○ 예외사유 “A"를 기재하고 180일 기준 215일분을 처방했다면 5일치가 환수대상이 됨. 단, 180일 기준 30일을 초과한 동일성분 의약품에 대해서는 향후 180일을 추가로 모니터링하여 총 중복일수가 30일을 초과하지 않으면 인정합니다.

 

Q9

6월 1일에 90일분 처방을 받은 환자가 7월 1일에 장기여행(예외사유코드 “A"를 기재)을 사유로 60일을 먼저 와서 150일분 처방을 받는다면 180일 기준 60일을 초과하게 되는데 그 중 30일까지 인정된다면 나머지 30일은 전액본인부담 처방하여야 하는지? (1달 30일로 간주)

A9

○ 수진자별, 성분별로 누적하여 180일 기준 30일 초과 시 예외사유 “A"를 기재하는 경우 누적 관리하며, 향후 180일을 추가로 모니터링 하여 총 중복일수가 30일을 초과하는 경우 20일분이 환수대상이며, 이 경우 전액본인부담의 사유가 될 수 없습니다. ※ 전액본인부담은 고시에 명시된 예외사유의 범주에 들어가지 않는 경우 및 약제의 오남용 우려가 없는 경우에 한하여 신중히 하여야 함. 또한 다음 내원일자를 약 소진 후로 조정하면 전액본인부담 할 필요가 없으며, 환자의 건강을 위해서도 바람직함을 설명하여야 할 것임

 

Q10

6월 1일에 90일분 약을 처방받은 환자가 8월 1일(약 소진 30일전 내원)에 장기출장을 사유(예외사유코드 “A"를 기재)로 60일분을 처방받고, 9월 1일에 장기출장을 사유(예외사유코드 “A"를 기재)로 90일분을 처방 받았다면 어떻게 점검하는지? (1달 30일로 간주)

A10

예외사유 "A"를 기재하고, 180일 기준 투약일수 30일을 초과하였으나 이후 추가 180일을 모니터링하여 약제 보유분이 30일이 넘지 않은 경우 인정 가능합니다. ※ 예외사유 "A"를 기재하고 처방이 가능하나, 다음해 1월 1일 처방 시 기존 중복 처방된 일수를 감한만큼 처방하여 총 투약일수가 180일 기준 210일을 초과하지 않도록 관리하여야 할 것임 (즉, 출장 후 다음 처방을 1월 1일에 받는다면 약의 보유분이 30일을 초과하지 않으므로 인정 가능하며, 2월 1일 받는다면 중복된 60일분의 약제가 모두 소진된 이후이므로 인정 가능함)

Q11

CT001, JT012 기재방법을 구분해서 청구하는 방법

A11

- 예시 - 기존 처방약제: A,B,C 약제, 청구대상 약제: A,B ⇒ CT001 기재 기존 처방약제: A,B,C 약제, 청구대상 약제: A,B,C ⇒ CT001 기재 기존 처방약제: A,B,C 약제, 청구대상 약제: A,B,C,D,E ⇒ JT012 기재

 

Q12

서면으로 청구하는 기관에서는 동일성분의약품 중복처방 체크를 어떻게 해야 하는지?

A12

청구매체에 관계없이 요양기관에서는 중복처방이 되지 않도록 자체관리를 하여야 할 것임.

 

Q13

중복처방 예외사유가 발생한 경우 기록 여부

A13

중복처방 예외사유가 발생한 경우에는 반드시 진료기록부 및 처방내역에 해당 예외사유를 자세히 기록해 놓아야만 향후 발생할 수 있는 이의신청 시 해당내역을 제시 할 수 있을 것임

 

Q14

처방전을 분실하거나 사용기간을 초과하여 다시 처방전을 발행하여 중복 처방이 발생하는 경우 청구 방법은?

A14

환자가 처방전을 분실하여 조제를 하지 않은 상태로 다시 처방전을 발행하는 경우, 기 처방에 대한 청구가 이루어지지 않았다면 새 처방에 대한 내역만 청구하되, 청구가 이미 이루어진 상태라면 예외사유 코드 “C"를 기재하여 청구하시기 바랍니다.

 

 

Q14

전액본인부담 약제에 대한 청구 방법

A14

중복처방은 의료기관, 보건기관 및 약국 직접조제가 해당되는 것으로 약국 조제 시 전액본인부담 약제는 건강보험 요양급여비용 청구방법 심사청구서․명세서서식 및 작성요령에 따라 작성하시기 바라며, 처방내역에는 해당약제에 사유코드 E와 free text를 JT012 또는 CT001에 기재하여 함께 청구하면 됨