'심사오류 자체시정 서비스'를 운영 관련 안내문

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사관리부-1322(2009.4.28)

2. 위 근거와 관련, 건강보험심사평가원은 2005년 8월부터 요양기관에서 청구한 요양(의료)급여비용의 심사결정에 명백한 심사오류가 있는 경우 요양기관에서 재심사조정청구 또는 이의신청을 통해 환급처리하던 것을 오류가 확인되는 즉시 자체적으로 바로잡아 환급조치하는 '심사오류 자체시정 서비스'를 운영하고 있는 바, 붙임의 안내자료를 참고하시어 업무에 활용하시기 바랍니다.

붙임 : 심사오류 자체시정 서비스 관련 안내문 1부. 끝.

심사평가원의「심사오류 자체시정 서비스」안내

 

❍ 우리원에서는 요양기관에서 청구한 요양(의료)급여비용에 대하여 심사 결정한 내용에 명백한 오류가 확인되는 경우 우리원 스스로 시정 조치하는「심사 오류 자체시정 서비스」를 2005년부터 운영하고 있습니다.

 

❍「심사오류 자체시정 서비스」란 요양기관이 요양(의료)급여비용을 법령ㆍ고시 등에서 정한 기준에 적합하게 청구하였으나, 우리원이 심사 또는 전산 처리 과정 등에서 이를 잘못 적용하여 진료비가 조정된 것으로 확인되는 경우 우리원이 그 비용을 즉시 정산하여 환급 조치하는 서비스 입니다.

 

❍ 동 자체시정서비스는 그동안 우리원의 오류로 인하여 진료비가 조정된 경우에도 요양기관이 재심사조정청구 또는 이의신청을 하여야만 진료비를 환급하던 업무절차를 개선하여, 우리원의 심사오류가 확인되는 즉시 그 비용을 환급 조치함으로써 요양기관의 행정 부담을 줄이고, 심사시 발생할 수 있는 오류를 줄여나가는 적극적 책임행정 처리를 위해 실시하는 것으로, 2008년도의 경우에는 심사오류로 확인된 총 1,899개 요양기관의 31,593건을 바로잡아 179,559천원을 환급한 바 있습니다.

 

❍ 따라서, 요양기관은 청구한 요양(의료)급여비용의 심사결과에 우리원의 명백한 착오로 인하여 발생된 심사오류를 확인한 경우 이의신청 또는 재심사조정 청구 절차 없이 유선 또는 문서로 시정을 요청하면 즉시 바로 잡아 주는 편리한 심사오류 자체시정 서비스를 많이 활용하여 주시기 바랍니다.

 

❍ 그러나, 요양급여비용 중 의약학적 적정성 여부에 대한 심사결정이나 명세서 기재사항 누락 등 청구착오로 인하여 진료비가 조정된 경우는 현행과 같이 재심사조정청구 또는 이의신청 절차를 통하여 구제 받을 수 있음을 알려드립니다.