요양기관 현황변경 통보방법 개선사항 안내

 

요양기관 현황통보 관련 개선 및 유의사항 안내

 

 

 

 

2009. 6.

 

 

 

 

 

의 료 자 원 실

Ⅰ. 요양기관 현황변경 통보방법 개선사항 안내

 

1

개선배경

인력관련 현황 및 변경사항 통보 시 요양기관의 업무 편의와 우리원 자료관리의 정확성을 제고하기 위하여 그간의 요양기관 등의 건의사항을 반영하여 통보방법을 2009년 6월 1일부터 개선함.

 

2

주요내용

□ 입력 항목 감축 (면허번호, 자격번호)

☞ 인력현황 및 변경 통보시 : 면허 및 자격 종별 입력시 해당번호 자동 생성

□ 신규인력 통보시 이중등재인 경우

○ 신규인력 현황 통보시 전 요양기관에서 퇴사처리 지연으로 등재가 불가한 경우 이로 인한 처리 지연 건 개선을 위하여

☞ 통보서 제출시 퇴직한 전 요양기관의 명칭 및 전화번호 안내로 요양기관의 업무처리 편의 증진

☞ 요양기관에서 이중등재자를 입력한 내역은 기록용 자료로만 저장되며 해당기관의 인력현황에는 반영되지 않으나 전 직장 퇴사 처리후 재통보시 기존 입력자료 활용 가능. 다만, 미비사항 수정 후 제출하여야 함.

□ 전문의 자격 취득일 이전 입사 통보

○ 요양기관 입사일이 자격 취득일 이전인 경우(현행 기준은 전문의 자격취득 이후 인정)

☞ 입사일부터 자격 취득일 전일 : 일반의로 저장

☞ 자격 취득일 이후 : 전문의로 저장

□ 엑셀 자료 활용한 업로딩으로 다수 인력자료 제출 용이

○ 다수인력 통보시 입력으로 인한 요양기관 업무부담감소를 위하여

☞ 엑셀서식을 다운로드 받은 후 요양기관의 관리하고 있는 자료를 편집 → 엑셀 파일 업로딩 가능하도록 개선

Ⅱ. 요양기관 현황관련 유의사항

 

1

요양기관 현황변경 통보서 정확한 작성 및 적기제출 요망

※ 관련근거

∘국민건강보험법 제40조(요양기관)

∘국민건강보험법시행규칙 제12조(요양급여비용의 청구 등) 제3항 및 제4항

○ 요양기관 현황[변경]통보서 : 정확하게 작성 및 제출

○ 인력․시설․장비 등 변경사항 발생시 : 15일이내 제출

▶ 인력변경시 : 전근무지 퇴사여부 확인후 제출(근무기간이 중복될 경우 접수 불가)

※ 포탈 신고방법 : “

 

2

간호관리료 및 입원료 차등제 관련 준수사항

※ 평상시 신고(‘가’,‘나’공통사항)

-

요양기관의 병동별․병상 운영현황 통보서 (신규․변경)

-

가. 일반병동 간호관리료 차등제

※ 관련근거

∘보건복지가족부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 제1편 - 제2부 - 제1장 기본진료료 [산정지침] 2-라 ”

∘보건복지가족부 고시 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 -

Ⅰ.행위 - 제1장 기본진료료 - 가2 ”

○ 자료제출 : 일반병동 간호등급 해당분기에 적용할 간호관리료 등급을 매분기말 16일~20일까지 우리원에서 자동산출 제공한 자료를 내용 확인후 제출

○ 미제출시 적용 등급

구분	종합전문	종합병원	병원	의원
적용등급	6등급	7등급	7등급	6등급

나. 중환자실(성인․소아,신생아) 간호관리료 차등제

※ 관련근거

∘보건복지가족부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 제1편 - 제2부 - 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 나(4), 마, 바 ”

∘ 보건복지가족부 고시 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

Ⅰ.행위 - 제1장 기본진료료 - 가9 ”

○ 자료제출 : 요양기관은 홈페이지(www.hira.or.kr) “Hira Plus Web/신청 및 자료제출/요양기관현황통보/중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황〔신규․변경․분기〕통보서”를 각각의 요양기관에서 신규 작성후 내용을 확인한 다음 건강보험심사평가원에 매분기말 16일 ~ 20일까지 제출(신고)

○ 미 제출 또는 의료법 시행규칙 제34조〔별표4〕에서 정한 중환자실의 시설․장비를 갖추지 못한 경우, 중환자실 입원료를 산정할 수 없음.

 

 

다. 요양병원 입원료 차등제

※ 관련근거

∘보건복지가족부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 제3편 - 제3부(산정지침) ”

∘보건복지가족부 고시 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항-Ⅴ. 요양병원 - 제3부 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침”

○ 자료제출 : 요양병원은 매분기 간호인력 및 의사인력 확보수준에 따른 입원료 산정현황을 매분기말 16일~20일까지 제출.

단, 통보서 내용 중 병동별 병상운영 현황, 의사인력 현황에 변경사항 발생시는 즉시 제출하여야 함.

 

○ 미 제출기관 : 의사 5등급, 간호인력 9등급으로 산정

 

라. 입원환자 식대

※ 관련근거

∘보건복지가족부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 제1편 - 제2부 - 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 나(4), 마, 바 ”

∘보건복지가족부 고시 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항-Ⅰ.행위 - 제1장 기본진료료 - 가9 ”

○ 자료제출 : 당월 인력현황 변경이 있을 경우 변경된 인력을 익월 15일까지 제출, 변경사항이 없는 경우 제출하지 아니함.

▶ 신규기관 또는 직영↔위탁, 선택식단 제공↔미제공의 경우 즉시 제출.

○ 미 제출기관 : 입원환자식대를 산정할 수 없음.

 

3

진단용방사선발생장치 및 특수의료장비 사용시 유의사항

※ 관련근거 : 의료법 제37조 및 제38조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표1 등

☞ 진단용방사선발생장치 및 특수의료장비를 사용하는 요양기관 중 의료법 및 건강보험 관련법령 등을 준수하지 않아 해당 요양급여비용을 인정받지 못하는 사례가 발생하고 있어 각별한 주의가 요구됩니다.

 

가. 의무사항 및 위반시 제재 사항

구 분	진단용방사선발생장치	특수의료장비
신고(등록)의무	시․군․구	시․도
정기검사 의무	매 3년마다 정기검사	서류 1년, 정밀 3년
부적합장비 사용금지	식약청 지정 검사기관의 검사결과 부적합인 경우	한국의료영상품질관리원 검사결과 부적합인 경우
위반시 제재사항	- 부적합 장비 사용시 심사평가원은 진료비 조정 또는 환수 및 관할 행정기관에 통보 * 행정관청은 의료법에 따라 과태료, 벌금 등 부과

※ 의료장비 신고․등록 관련 자세한 사항은 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr) ‘의료장비 종합정보서비스[공인인증로그인 → 요양기관서비스 → HIRA Plus Web → 현황변경(장비)]’ 에서 확인할 수 있음.

나. 의료장비 전산심사 관련, 다빈도 착오사례(이의신청 발생 건) 안내

□ 의료장비를 보유하고 있으나 신고하지 아니하여 조정되는 사례

☞『요양기관현황(변경)통보서』와 보유사항을 확인할 수 있는 관련서류를 함께 제출

(국민건강보험법시행규칙제12조제3항 및 제4항의 별지10호서식 참조)

 

□ 의료장비를 공동으로 이용하고 있으나 조정되는 사례

☞ 요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동이용계약서 사본』을 제출한 후 공동 이용(보건복지부고시 2004-36호,2004.6.24)

☞ 공동이용시 진료비명세서는 아래와 같이 작성

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
JS006	시설 등의 공동이용 진료	♦ 의료자원을 공동 이용하는 계약에 의하여 계약된 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등을 이용한 경우 ‘실시기관기호/진료의뢰일(ccyymmdd)’ 형태로 기재 ♦ 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd

 

□ 골밀도장비 형식규격별 적용 수가

장비번호	형식규격	골밀도 장비	적용 수가
093-00	093-01	양방사선(광자)골밀도기(DEXA)	HC341/HC342
	093-02	정량적전산화단층골밀도기(QCT)	HC343
	093-04	양방사선말단골밀도기(PDEXA)	HC344
	093-06	초음파골밀도기(QUS)	HC344
	093-07	방사선흡수측정기(예:TrasysⅡ, Softray)방식	HC345

 

□ 의료장비별 관련수가 조회방법

[우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)접속 → 요양기관서비스 → HIRA Plus Web → 알고싶어요 → 전산점검 장비수가]

20090611143950[1].hwp

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