보건복지가족부 고시 2009-96호로 요양급여기준 09.6.1

고시제2009-96호)요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정 안내
	1108	|급여기준부   |2009-05-29
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시가 제2009-96호(2009.5.28)로 개정되어 알려드리니 업무에 참고하시기 바랍니다. Ⅰ. 행위 (총 5항목) ○ DRG 신설 1항목 - 질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체 감제 및 의약품관리료 산정방법 ○ 신설 1항목 - 서121 이온삼투요법의 인정기준 : 이온삼투요법에 대한 세부인정기준과 동 인정기준 이외 시행하는 경우에는 전액본인부담토록 마련 ○ 개정 3 항목 - 안검하수증에 대한 수술과 안검의 피부이완증 상병에 대한 피부절제술(안검성형술)의 급 여여부 : 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 안검의 피부이완증(피부늘어짐)에 대한 급여대상 인정기준 마련 - 자205 사지정맥류 국소치료 및 자206 광범위정맥류발거술의 수가산정방법 : 광범위정맥류발거술 또는 사지정맥류국소치료 후 14일을 초과하여 사지정맥류국소치료를 추가 시행하는 경우, 자205 사지정맥류국소치료의 소정점수를 1회에 한하여 추가 산정토록 함 - 자350 체외충격파쇄석술(Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준 : ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사 범위에 CT 등을 의학적으로 필요한 경우 우선 실시토록 급여기준개선함 Ⅲ. 치료재료 (총 3항목) ○ 신설 1 항목 - 경추후방고정용 후두고정클램프(OC FUSION SYSTEM OCCIPITAL CLAMP) 인정기준 ○ 개정 2항목 - 골이식 대체제(Bead형)의인정기준 - 고주파열치료술용 전극(ELECTRODE)의 인정기준 Ⅳ. 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목(총 2항목) ○ 신설 2항목 - 골관절염의 레케네지수 Lequesne's Index : 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함 - 약물방출시스템의 유리체내 이식술(Implantation of intravitreal drug delivery system) : 자507 유리체내주입술의 소정점수를 산정함 * 이 고시는 2009년 6월 1일부터 시행. 다만, 질병군대상환자 행위별수가적용관련은 2009년 7월 1일부터 시행.

보건복지가족부 고시 2009-96호로 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이
아래와 같이 신설 및 변경되었기에 안내드리오니 진료시 참조부탁드립니다.
이고시는 2009년 6월1일 부터 시행하며 다만 질병군 대상환자 행위별수가적용관련은 2009.7.1부터 시행합니다.

 

●질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시

입원료체감제 및 의약품관리료 산정방법(고시2009-96호) 2009.7.1부터 시행

질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체감제 및

의약품관리료 산정방법은 다음과 같이 적용함

- 다음 -

가. 30일 초과 진료분에 대한 입원료체감제는 계속 입원중이었던 환자이므로 진료내역을 연계하여

최초 입원일부터 적용함.

나. 의약품 관리료는 30일 이내 입원 진료비용(질병군 DRG)에 의약품관리료 등 제반비용이 포함되어

있으므로 연계하여 계산할 경우 중복 산정되는 바, 행위별 수가 적용일을 시점으로 하여 해당 투약

일수의 의약품관리료를 산정함.

 

●이온삼투요법의 인정기준(고시2009-96호) 2009.6.1부터 시행

서121 이온삼투요법은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며,

동 인정기준 이외 시행하는 경우에는 전액본인부담하도록 함

- 다 음 -

가. 적응증 : 상완골의 내·외측 상과염 (medial & lateral epicondylitis of humerus),

족저근막염(plantar fasciitis)

나. 실시기간 : 주1-2회 간격으로 4주 정도 실시함을 원칙으로 하되, 연장 실시가 필요한 경우에는

의사소견서를 첨부하여 최대 4주까지 추가 실시할 수 있음.

 

●경추후방고정용 후두고정클램프(OC FUSION SYSTEM OCCIPITAL CLAMP)인정기준(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

경추후방 고정시 사용하는 후두고정클램프 (OC FUSION SYSTEM OCCIPITAL CLAMP)는

ROD를 후두(OCCIPITAL)부위에 고정하기 위한 치료재료로,

동일목적으로 사용되는 기존 PLATE와 사용개수 및 소요금액(PLATE는 1개로도 고정이 가능한 반면

동 치료재료는 4개를 사용하여야 하는 점 및 PLATE 1개 가격 등)을 감안하여 최대 4개를 인정함.

 

●약물방출시스템의 유리체내 이식술Implantation of intravitreal drug delivery system

(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

자507 유리체내주입술의 소정점수를 산정함.

 

●안검하수증에 대한 수술과 안검의 피부이완증 상병에 대한 피부절제술(안검성형술)의 급여여부

1. 안검거근 자체 또는 신경지배의 이상으로 발생하는 안검하수증을 교정하기 위한 수술은 질병의

치료목적이므로 급여대상임

2. 다만, 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 안검의 피부이완증(피부늘어짐)은 일상생활에

지장을 초래하는 시야 장애(정면 주시 사진 상 눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하는 경우)를

동반하는 경우 이를 교정하기 위한 수술에 한하여 급여대상으로 함

3. 상기 기준에 해당되지 않는 경우에는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2]

비급여대상. 2-나에 의거 비급여대상임(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

 

●자205 사지정맥류 국소치료 및 자206 광범위정맥류발거술의 수가산정방법

하지정맥류 상병에 실시하는 자205 사지정맥류 국소치료 및 자206 광범위정맥류발거술의

수가산정방법은 다음과 같이 함

- 다 음 -

가. 광범위정맥류 발거술은 국소치료를 포함하는 수가이므로,

동측에 자206 광범위정맥류 발거술과 동시 또는 14일 이내에 잔여정맥류에 대하여 자205

사지정맥류국소치료(가.경화요법 또는 나.국소제거술)을 시행하더라도

자206 광범위정맥류발거술만 인정함.

나. 광범위 정맥류 발거술 또는 사지정맥류 국소치료 후 14일을 초과하여

동측에 사지정맥류국소치료를 추가 시행하는 경우 자205 사지정맥류국소치료의 소정점수를

1회에 한하여 추가 산정함(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

 

●자350체외충격파쇄석술(ESWL)의 인정기준(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

1. 적응증

4mm 미만의 하부요로결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는

경우는 일정기간(1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하되,

다음의 경우에는 1차로 시행 가능함.

- 다 음 -

가. 신장이 한 개인 경우

나. 양측성 결석

다. 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우

라. 요독증 (azotemia)이 있는 경우

마. 마약을 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우

바. 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우(의사 소견서 제출)

2. 금기증

가. 출혈경향이 있는 사람

나. 신동맥류

다. 임신 등

3. ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사

ESWL은 초음파촬영,IVP,precontrast CT등으로 결석을 확인한후 실시하는 경우에 인정함

 

●골이식 대체제(Bead형)의인정기준(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

골이식 대체제(Bead형)는 자신의 골로 둘러싸여져 있는 골결손 즉, Contained defect에서

자가골 이식이 곤란하거나 자가골 만으로 부족한 경우에 한하여 인정하고,

척추수술 또는 심한 골손상으로 자신의 골로 둘러싸여져 있지 않은 골결손 즉,

Uncontained defect에는 인정하지 아니함.

 

●고주파열치료술용 전극(ELECTRODE)의 인정기준(고시2009-96호)09.6.1부터 시행

간암, 갑상선 양성결절, 근골격계 종양, 신장암에 사용하는 고주파 열치료술용 전극(ELECTRODE)은

관련 행위와 연계하게 "간암에 실시하는 고주파열치료술"에 사용시는 급여대상으로 하며,

"증상이 있는 갑상선 양성 결절의 고주파열치료술" 및 "근골격계 종양의 고주파열치료술",

"신장암의 고주파열치료술"에 사용시에는 비급여대상으로 함.

이 경우 비급여 목적으로 사용시 치료재료 코드는「치료재료 급여∙비급여 목록 및 급여상한금액표」에 의한 비급여코드를 적용함