본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안09.7.1변경예정

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

1. 개정이유

진료비 부담이 높아 경제적으로 어려움을 겪고 있는 희귀난치성질환자의 의료비 부담 경감을 위하여 본인부담률을 인하하는 「국민건강보험법 시행령」 개정에 따라, 국민건강보험공단에 등록한 희귀난치성질환자의 입원·외래 진료시 본인부담률을 인하하는 기준 등 세부방안을 마련하고자 함

2. 주요내용

가. 희귀난치성질환자 본인부담률 인하(안 제5조)

(1) 희귀난치성질환자는 지속적으로 의료기관을 이용하여 진료비 부담이 높아 경제적 어려움을 겪고 있음

(2) 국민건강보험공단에 등록한 희귀난치성질환자는 입원·외래 진료시 본인부담률을 100분의 20에서 100분의 10으로 경감함

(3) 희귀난치성질환자 본인부담률 경감을 통하여 진료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대됨

3. 참고사항

가. 관계법령 : 국민건강보험법

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합의 : 별도조치 필요 없음

라. 기타 : (1) 신･구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설․폐지 등 없음

보건복지가족부고시 제2009- 호

국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 ｢별표2｣의 제1호 및 제3호에 의한 “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(고시 제2009-8호, 2009.1.22)”을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2009년 월 일

보건복지가족부장관

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “국민건강보험법시행령”을 “국민건강보험법시행령(이하 ”영“이라 한다)”로 한다.

제2조 중 “제30조”를 “제33조”로 하고, “제22조”를 “제24조”로, “국민건강보험법시행령 제22조”를 “영 제22조”로, “제5호”를 “제3호”로 하며, “(등록 암환자”를 “(등록 암환자 및 희귀난치성질환자”로 한다.

제3조 중 “국민건강보험법시행령 제22조”를 “영 제22조”로, “제4조”를 “제4조 및 제5조”로 한다.

제4조 중 “제5호”를 “제3호 나목1)”로 하고, “100분의 10 또는 영 별표2 제2호 가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10”로 한다.

제5조를 다음과 같이 신설한다.

제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조제1항 별표2 제3호나목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.

별표 1, 별표 2, 별표 3, 별지를 각각 별지와 같이 하고, 별표 4를 별지와 같이 신설한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2009년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.

제3조(희귀난치성질환자 등록에 관한 경과조치) 별표4의 규정에 불구하고 이 고시 시행 이후 등록되지 않은 희귀난치성질환자는 2009년 9월 30일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.

[별표1] 외래 진료시 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 당일	V027

[별표2] 가정간호 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자 및 희귀난치성질환자의 경우는 100분의 10)을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자 및 희귀난치성질환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자 및 희귀난치성질환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V231

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우	V193
2	〔별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V191
3	〔별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V192

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(〔별지〕 서식에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우)

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
	다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V015
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 장, 복막 및 장간막샘 결핵 (A18.3, K93.0)	V101
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈
	- 포도당6인 산탈수소효소[6PD]결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 용혈성 요독증후군 (D59.3)	V219
	자. 발작성 야간 혈색소뇨증 (D59.5)	V187
	차. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	카. 선천성이적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	타. 혈소판 관련 질환
	- 정성혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.3)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	파. 무과립세포증 (D70)	V108
	하. 다핵성호중구의 기능적장애 (D71)	V109
	거. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	너. 면역결핍증 및 사르코이도시스 (D80～D84, D86)	V111
	더. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 칼만증후군, 쉬이한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신성기장애 (E25)	V115
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	러. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	머. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 인 대사 및 인산효소의 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	버. 레트 증후군 (F84.2)	V122
	서. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축 (헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	어. 파킨슨병 (G20)	V124
	저. 진행성 핵상성 안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	처. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.8)	V208
	커. 다발경화증 (G35)	V022
	터. 간질지속상태 (G41)	V125
	퍼. 멜커슨증후군 (멜커슨-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	허. 복합 부위 통증증후군 2형 (G56.4)	V168
	고. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발 신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	노. 중증 근무력증 및 근육의 원발성 장애 (G70, G71)	V012
	도. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	로. 척수공동증 및 구공동증 (G95.0)	V172
	모. 기타 망막 장애
	- 노년 황반변성(삼출성) (H35.3)	V201
	- 망막색소변성증 (H35.5)	V209
	보. 원발성 폐성 고혈압 (I27.0)	V202
	소. 심근질환 (I42.0～I42.4)	V127
	오. 모야모야병 (I67.5)	V128
	조. 폐색성 혈전 혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
	초. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
코. 폐포단백증 (J84.0)	V222
토. 크론병 [국한성 창자염] (K50)	V130
포. 궤양성대장염 (큰창자염) (K51)	V131
호. 원발성 담즙성 경화 (K74.3)	V174
구. 자가면역 간염 (K75.4)	V175
누. 수포성 장애
- 보통 천포창 (L10.0)	V132
- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
- 흉터성 유사천포창 (L12.1)	V212
두. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
루. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05)	V223
무. 청소년성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
부. 전신 결합조직 장애
- 결절성 다발 동맥염 및 관련 상태 (M30.0～M30.2)	V134
- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
- 전신 홍반성 루프스 (M32)	V136
- 피부다발근육염 (M33)	V137
- 전신 경화증 (M34)	V138
- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
수. 강직성 척추염 (M45)	V140
우. 진행성 골화성 섬유형성이상(M61.1)	V224
주. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
추. 복합 부위 통증증후군 1형 (M89.0)	V177
쿠. 재발성 다발 연골염 (M94.1)	V178
투. 콩팥(신장성) 요붕증 (N25.1)	V141
푸. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
후. 신경계통의 선천 기형
- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
- 척추갈림증 (Q05)	V179
- 척수갈림증 (Q06.2)	V180
- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143
그. 순환기계통의 선천기형
- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
- 단일심실 (Q20.4)	V225
- 아이젠멩거 복합․증후군(I27.8), 아이젠멩거 결손증 (Q21.8)	V226
- 폐동맥판막 폐쇄 (Q22.0)	V145
- 발육부전성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
- 대동맥 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
- 심장동맥 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
- 폐동맥 폐쇄 (Q25.5)	V149
- 대정맥의 선천 기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
느. 쓸개관(담관)의 폐쇄 (Q44.2)	V181
드. 방광의 외반증 (Q64.1)	V227
르. 근육골격계통의 선천기형 및 변형
- 머리얼굴뼈형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
- 턱얼굴뼈 형성이상 (Q75.4)	V182
- 관모양뼈 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골 형성이상(Q77)	V228
- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
- 다골성 섬유성 형성이상 (알브라이트증후군 : Q78.1)	V154
- 골화석증 (Q78.2)	V229
- 연골종증 (Q78.4)	V230
- 필레증후군 (Q78.5)	V215
- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
므. 치사성, 이영양성 표피수포증 (Q81.1, Q81.2)	V184
브. 선천기형
- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군 (Q85.8)	V216
- (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0)	V157
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군 등 : Q87.0)	V185
- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리증후군 등 : Q87.1)	V158
- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186
스. 염색체이상
- 다운증후군 (Q90)	V159
- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
- 5번 염색체 짧은 팔의 결손 (Q93.4)	V205
- 캐취22(22염색체 미세결실) 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
- 터너증후군 (Q96)	V021
- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218

[별지] [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀난치성질환 ) ※ 해당란에 ☑표기

산정특례등록번호

※ 공단기재사항

접수일자

※ 공단기재사항

건강보험증번호

가입자(세대주)

수 진 자 (주민등록번호)

( - )

등록결과 통보방법

□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기

E-mail

휴대전화

주 소

자택전화

요양기관 확인란

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

진단명

※ 상병기호 반드시 기재 ( 상병기호: )

〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암

□ 희귀난치성질환

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) ※ 개인정보 수집의 목적 및 이용방법에 대한 상세내용 뒤쪽 참조 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※

[뒤쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신 휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자 서비스로 결과가 통보됩니다 ② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다. ③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다. ④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다. ⑤ 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

<개인정보 수집의 목적 및 이용방법>

 개인정보는 국민건강보험공단에서 관리하며 진료상 필요시 요양기관에 제공  동의하지 않을 경우는 등록대상에서 제외  개인정보 취급자의 연락처 : 국민건강보험공단 보험급여실 ( ☎ 1577-1000 ) ※ 산정특례 등록관련 개인 정보는 위의 명시된 목적 이외에는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

신․구조문대비표

현 행

개 정 안

제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조제1항 [별표2] 제1호가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다. 제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제30조 및 같은 법 시행규칙 제22조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제5호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다. 제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다. 1. ∼ 3. (생 략) 제4조(중증질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제5호에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다. <신 설>

제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다)----------------------- ----------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 제2조(가정간호 산정특례 대상)---- -----제33조------------------- -제24조----------------------- ---------------영 제22조------ --------------------------------------------제3호---------- -----------------------등록 암 환자 및 희귀난치성질환자-------- ------------------------------------ 제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제22조---------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------제4조 및 제5조-------- -------------------------------- 1. ∼ 3. (현행과 같음) 제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제22조---------------------- ---제3호나목1)----------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10-------------------- ----------------------------- 제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 영 제22조 제1항 [별표2] 제3호나목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.