자동복막투석 소모성재료 의료급여적용 기준 및 방법2008-146

요양비의 의료급여기준 및 방법(고시) 일부 개정

1. 개정이유

 ○ 만성신부전증환자의 자동복막투석 시 소요되는 소모성재료에 대한 요양비 지급 근거가 「의료급여법 시행규칙」에 마련됨에 따라

 ○ 자동복막투석 소모성재료 의료급여적용 기준 및 방법에 관한 세부사항을 정하여 제도의 효율성을 제고하고자 함

2. 주요내용

 ○ 자동복막투석 소모성재료 공급업소 기준 등 마련

   - 공급업소의 서비스 기준 및 소모성재료의 기준가격 등 명시

 ○ 자동복막투석 소모성재료 의료급여 세부인정기준 마련

   - 급여 대상 및 처방기준 등 명시

3. 참고사항

  가. 관계법령 : 해당사항 없음

  나. 예산조치 :

  다. 합    의 :

  라. 기    타 : (1) 신․구조문대비표, 별첨

                (2) 규제심사

                  - 규제신설․폐지 등 :

보건복지가족부 고시 제2008 - 146호

   의료급여법 제12조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 요양비의 의료급여기준 및 방법(보건복지부 고시 제2007-158호, 2007.4.28)을 다음과 같이 개정․고시한다.

                                                2008. 11. 26.

                                     보 건 복 지 가 족 부 장 관

요양비의 의료급여기준 및 방법 중 개정안

요양비의 의료급여 기준 및 방법 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조, 제3조 및 제4조를 제3조, 제4조 및 제5조로 하고, 제2조를 다음과 같이 신설한다.

제2조(자동복막투석 소모성 재료) 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제24조제1항제2호의 “자동복막투석시 사용되는 소모성 재료”, 같은 조 제2항제2호의 “보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 업소” 및 그 밖에 필요한 사항은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제2조에 따른다.

제3조 중 “의료급여법 시행규칙(이하 “규칙”이라 한다)”을 “규칙”으로 하고, “동조”를 “같은 조”로 하며, “기관”을 “업소”로 하고, “제2조”를 “제3조”로 한다.

제4조 중 “의한”을 “따른”으로 하고, 같은 조에 제2호를 다음과 같이 신설한다.

 2. 규칙 제24조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석시 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우에는 5,640원/1일

제5조 중 “제4조”를 “제5조”로 한다.

부   칙

이 고시는 2008년 11월 26일부터 시행한다.

신 ․ 구조문 대비표

현        행	개   정   안
제1조(목적) (생  략)	제1조(목적) (현행과 같음).
<신  설>	제2조(자동복막투석 소모성 재료) 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제24조제1항제2호의 “자동복막투석시 사용되는 소모성 재료”, 같은 조 제2항제2호의 “보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 업소” 및 그 밖에 필요한 사항은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제2조에 따른다.
제2조(가정산소치료) 의료급여법 시행규칙(이하 “규칙”이라 한다) 제24조제1항제3호의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법”, 동조 제2항제3호의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관” 및 가정산소치료서비스 기준 등 필요한 사항은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제2조에 따른다.	제3조(가정산소치료) 규칙---------------------------------------------------------------------------------같은 조-----------------------------------------------------업소-------------------------------------------------------------------제3조------.
제3조(지급금액) 규칙 제24조제4항에 의한 요양비의 지급금액은 다음 각 호의 금액으로 한다.	제4조(지급금액) ------------------따른-----------------------------------.
1. (생  략) <신  설>	1. (현행과 같음) 2. 규칙 제24조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석시 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우에는 5,640원/일
2. ~3. (생  략)	3. ~4. (현행과 같음)
제4조(요양비의 적용기준 및 방법) 요양비의 적용기준, 절차, 방법, 그 밖의 필요한 사항은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제4조에 따른다.	제5조(요양비의 적용기준 및 방법)-----------------------------------------------------------------------제5조------.

 

 

자동복막투석 소모성재료 보험급여 관련 FAQ

Q1		자동복막투석 소모성재료의 보험급여 적용대상은?
A1		만성신부전증 환자 중 내과전문의(소아의 경우, 소아청소년과전문의 가능)가 자동복막투석이 필요하다고 판단하여 처방한 자

Q2		자동복막투석 소모성재료 보험급여 청구 절차는?
A2		만성신부전증환자가 외래로 요양기관을 방문하여 처방전을 발급받아 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 업소(자동복막투석 소모성재료 공급업소로 공단에 등록한 자)에서 소모성재료를 구입 후 요양비지급청구서를 작성하여 의사의 처방전 및 세금계산서를 첨부하여 공단에 제출

Q3		보험급여(요양비) 지급시기는?
A3		2008.11.26 이후부터 처방전을 발급받아 구입한 경우

Q4		자동복막투석 소모성재료(기준가격 5,640원/일)의 본인부담금 산정방법은?
A4		- 기준가격 5,640원 이내의 금액으로 구입한 경우는 구입가의 20%를 환자가 부담   예시) 실구입가가 5,640원일 경우         5,640원×20% = 1,120원 - 기준가격보다 많은 금액으로 구입하였을 경우는 기준가격의 20% 및 기준가격 초과금액 전액을 환자가 부담   예시) 실 구입가격 7,000원일 경우         (5,640원×20%)+(7,000원–5,640원) = 2,480원

Q5		소모성재료 기준가격(5,640원/일)에서 기준가격의 의미는?
A5		- 소모성재료 금액 중 건강보험에서 보험급여 되는 기준금액을 뜻함   (기준금액 5,640원의 80%, 즉, 4,510원만 보험에서 급여되며 20%는 환자 본인부담금임) - 따라서 업체별로 소모성재료의 판매가격이 다를 수 있으며, 기준가격을 초과하는 금액에 대해서는 사용자가 전액 부담해야 함.

Q6		소모성재료의 1회 처방할 수 있는 기간은?
A6		1회 1개월 처방이 원칙이나, 환자의 상태· 상황에 따라 처방전문의가 판단하여 변경이 가능하므로 처방기간의 제한은 없음

Q7		소모성재료에 대한 처방전 기재 방법은?
A7		처방전(의료법시행규칙 별지 제9호 서식) “처방의약품의 명칭”란에 소모성재료를 표기하고, “총투약일수”란에 처방갯수를 기재함

Q8		고시 별표1 제3호 다목의 “공급업소는 자동복막투석기 사용료 등의 명목으로 별도의 금액을 징수하여서는 아니된다”의 의미는?
A8		보험급여 전환 전(‘08.11.26 전) 사용자에게 장비사용료, 관리비용 등의 별도 징수 없이 무상으로 제공하였던 서비스 체계가 급여 전환 이후에도 계속 유지 되어야 함을 의미함

Q9		환자에게 기기 판매 가능여부?
A9		사용자가 업체에 반납하지 않고 본인이 소유할 목적으로 (자발적) 구입한다면 판매가 가능하나 공급업소에서 기기 구입을 강요하거나 구입을 조건으로 소모성재료를 판매하여서는 아니됨

Q10		입원환자에게 원외처방이 가능한지 여부?
A10		자동복막투석을 받는 입원환자에게 자동복막투석에 사용되는 소모성재료에 한하여 별도로 원외처방이 가능함