2008년도 하반기 집중심사내역 공개

 

뇌혈관질환·체외충격파쇄석술 등 집중심사

심평원, 2008년도 하반기 방향 공개

건강보험심사평가원(원장 장종호)은 2008년도 하반기 선별집중심사 대상을 선정하고 16일 발표했다.

선별집중심사 대상에는 뇌혈관질환 개선과 ▲사지관절 절제술 ▲체외충격파쇄석술 ▲뇌혈관질환개선 ▲치과의 Cone Beam CT 등으로 각 항목에 대한 약제사용을 포함한 의학적 타당성 여부를 집중심사 할 계획이다.

심평원에 따르면 뇌혈관질환 개선제는 투여기간을 별도로 규정하지 않고 있고 투여를 시작하면 장기간 투여되는 점을 감안할 때 약물남용이 우려돼 의·약학적 적정투여 유도가 필요해 집중심사를 실시한다.

지난해 4/4분기 약제사용현황을 살펴보면, 2품목이상 중복 처방건이 15.5%를 차지하는 것으로 나타났다.

2품목이상 처방빈도가 지나치게 높은 요양기관을 중심으로 동일성분의 중복투여, 약물 상호작용 등 처방의 적정성을 집중심사한다.

사지관절절제술의 경우 부분적인 활막절제술과 추벽절제 등 간단한 시술 시에도 사지관절절제술 및 관절경재료대를 청구하는 경향이 있어 수술기록지 등을 확인한다.

체외충격파쇄석술은 환자의 증상 및 상태, 결석의 크기에 차이가 있지만 4mm 미만의 하부요로 결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 1주일 대기요법이나 보존적 치료를 원칙으로 하고 있지만 잘 지켜지지 않아 집중관리에 들어간다.

지난달 1일 급여 신설된 치과분야의 Cone Beam CT는 근관치료, 매복치, 안면 및 두개기저부위, 후두하악관절부위 등에 인정되는 등 인정기준 범위가 광범위하고 비용이 저렴해 촬영횟수가 지속적으로 증가할 것으로 예상돼 인정기준에 부합되게 청구가 이뤄졌는지를 심사한다.

심평원은 "올해 초 심사의 중점추진방향을 투명하게 공개함으로써 요양기관이 자기점검의 기회를 갖고 자율적으로 진료형태를 개선토록 한 바 있으며 상반기에 이어 하반기 중점 심사 대상항목을 선정한 것"이라고 설명했다.

이번 선별집중심사 항목은 심평원에서 중점사업으로 구축한 요양기관 종합정보시스템과 진료경향모니터링시스템을 이용해 진료비의 이상변동을 보이는 진료항목을 종합적으로 분석한 결과를 기준으로 선별집중심사 대상을 선정한 것이다. 

(붙임)

□ 급여 신설 항목인 치과 콘빔(Cone Beam) CT의 적정 진료 및 청구 관리

  ○ ‘08.5.1 급여 신설된 Cone Beam CT는 치아부위의 매복치나 치아근관치료, 측두하악 관절부위 등에도 인정되는 등 세부 인정기준 범위가기존의 안면 및 두개기저 CT보다 광범위함에 따라 장비 보유 기관 및 촬영 횟수는 지속적으로 증가될 것으로 예상됨

  ○ 장비 보유 신고기관(‘08.6월말 기준) : 851개 기관

  ○ 연간 실시건수 : 68,420건(관련학회의 추정건수)

  ○ 1회 소요비용(치과병․의원 환산점수 적용) : 33,560원 ~ 43,620원

     ※ 안면 및 두개기저 CT - 기타 : 105,250 ~ 137,720원

    Cone Beam CT 세부 인정기준과의 적합성 심사 및 Cone Beam CT와 안면 및 두개기저 CT 장비 보유기관의 경우 상병명, 진료내역 등 참조하여 적정청구 여부에 대하여 집중심사 실시할 예정이다.

□ 관절경재료대를 이용한 사지관절절제술의 적정청구 유도

  ○ 최근 무릎관절증 등의 환자에게 관절경재료대를 이용한 사지관절절제술의 청구건수가 증가되고 있음

 

  ○ 2005년 비교 2007년에는 관절경검사 청구건은 감소되는 반면, 사지관절절제술은 증가되고 있는 것으로 나타나, 사지관절절제술 청구건에 대하여 수술기록지 등 관련자료를 검토한 결과 부분적인 활막절제술, 추벽절제 등 간단한 시술 시에도 관절경재료대와 사지관절절제술로 청구한 것이 확인됨

 <종합병원이상 의과의 관절경검사와 사지관절절제술 청구현황 비교>

              (단위 : 건)

    

구분	‘05년	‘06년	‘07년
관절경검사	697	696	615
사지관절절제술	4,156	4,657	4,698

    관절경 치료재료를 이용한 사지관절절제술 청구건에 대해 수술기록지, 방사선필름 등 자료 확인 및 심사위원 심사를 통해 관절경을 이용한 간단한 시술이 사지관절절제술로 청구되지 않도록 하는 등 올바른 청구가 이루어지도록 유도 할 예정이다.

□ 체외충격파쇄석술의 적정진료 및 청구 관리

   ○ 체외충격파쇄석술은 환자의 증상 및 상태, 결석의 크기 등에 따라 차이가 있긴 하지만, 4mm 미만의 하부요로결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간(1주) 대기요법이나 보존적 치료를 원칙으로 함(보건복지부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)

  ○ 또한, 재실시 시 일정기간 추적관찰이 필요로 하고, 결석의 발생 부위별 시행횟수에 따라 수가가 차등 적용되며, 쇄석술을 시행하였으나 성공하지 못하여 관혈적수술(내시경하수술 포함)로 전환 시 체외충격파쇄석술을 제외한 내시경하수술 또는 관혈적 수술만 산정토록 하고 있음.

     이는 비관혈적 수술이 관혈적 수술에 비해 비교적 의료진 및 환자의 부담이 적어 쉽게 선택되어짐에 따라 발생하는 불필요한 의료자원의 낭비를 방지하기 위함으로, 수술방법 선택 시 환자 상태를 감안하여 보다 신중하게 결정하여 환자에게 필요 적절한 서비스를 제공토록 하기 위함임.

    ※ 체외충격파쇄석술의 행위료 구성 (08년 병원단가 기준)

     - 결석 부위(좌․우․신장․뇨관)에 따라 각각 적용가능

       ․ 1~3회까지 : 757,400원

       ․ 4~5회까지 : 1회당 378,700원(소정금액 50%)

       ․ 6~10회까지 : 1회당 189,350원(소정금액 25%)

       ․ 10회 초과 : 산정 불가

  ○ 따라서, 체외충격파쇄석술후 관혈적 시술이나 내시경시술을 실시한 것이 확인되는 경우 관련 진료기록부, 방사선필름 등 자료 확인 및 심사위원 심사를 통해 체외충격파쇄석술의 세부 인정기준과의 적합성 여부에 대하여 정밀심사를 실시할 예정이다.

□ 약물남용이 우려되는 뇌혈관질환 개선약제의 적정처방 유도

  ○ 약제 적정성평가, 다품목약제 집중심사 등 지속적으로 약제사용 적정화 노력을 기울이고 있으나, 처방건당 약품목수가 4.12품목으로 미국, 호주 등 선진외국에 비해 여전히 처방품목수가 많은 편임.

  ○ 이러한 다품목약제 처방은 치료군별․동일효능군별 성분 중복으로 인한 경우가 많은 것으로 약제 다품목 집중심사 과정에서 파악되었음.  특히, 뇌혈관 질환상병에 외래에서 주로 투여되는 뇌대사 개선제 등에 대한 ‘07년 4/4분기 뇌혈관 개선제 투여현황을 보면 1품목 처방이 84.5%로 대부분이나, 2품목이상 처방건수의 경우 15.5%, 금액으로는 25.5%를 차지하는 것으로 나타났음. 여기서, 3품목이상 중복처방건을 보면, 건수 1.8%, 금액으로는 3.9%를 차지함.

   ○ 동 약제의 경우 투여기간을 별도로 규정하지 않고 있으며, 투여를 시작하면 장기간 투여되는 점을 감안할 때, 약제 중복 등 약물 상호작용에서 오는 부작용 가능성의 증가가 예상됨

      여러 약제를 동시에 사용하는 경우 약물 상호작용에 따른 부작용의 가능성을 높이고 불필요한 비용을 발생시킬 우려가 있으므로 뇌혈관질환 개선제 다품목 약제처방 빈도가 지나치게 높은 요양기관을 중심으로, 동일성분의 중복투여, 품목 간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 여부 처방의 적정성에 대하여 정밀하게 심사할 계획이다.