신경학적검사

 

신경학적 검사

1. 병력 청취

2. 의식수준의 검사

3. 지각 검사

4. 언어 , 실행, 인지

5. 일반 이학적 검사

6. 뇌신경 검사

7. 운동계 검사

8. 반사활동의 검사

9. 감각계 검사

10. 자율신경계 검사

1. 병력 청취

가. 주증상과 현병력의 시간적 변화과정

나. 주증상에 대해서 자세히 물어볼 것들

- 발병부위, 증상보유기간 및 발병시의 상황

- 증상의 정확한 성질

- 다른 상황, 시간 , 식사, 위치의 변화 등과의 관계와 시간에 따른 추이

- 동반 증상

- 악화시키거나 완화시키는 요인들

다. 과거병력 ; 고혈압, 당뇨병, 결핵, 외상, 소아에서의 출생력

라. 가족병력

마. 신경학적 증상조사 (neurological system review)

두통, 어지러움, 경련 또는 경련양 현상 및 일과적인 의식이나 행동장애 정신 장애 성격변화, 기억장애,혼돈, 무력감, 감각장애, 성욕 또는 성기능 장애, 괄약근 장애, 시각이나 청각 장애, 후각 장애, 일상 생활장애, 언어, 연하, 저작 장애 수면장애: 불면, 기면 (drowsiness) 등 불수의운동 : 수전증, 무도증

2. 의식수준의 검사 (evaluation of level of consciousness)

* 의식수준의 분류

가. 정상 Alert

나. 기면상태 (drowsiness) : 외견상 졸리는 듯한 상태에 있으며, 언어 자극이나 물리적 자극으로 쉽게 깰 수 있다.

다. 혼미 (stupor) : 수면상태에 있는 것처럼 보인다. 강한 동통성 자극을 주면 깨어나지만 자극이 사라지면 곧바로 수면상태로 빠져든다.

라. 혼수 (coma): 강한 자극에도 불구하고 깨어날 수 없는 상태이다. 반사적인 탈뇌 피질성 자세나 탈대뇌성 자세를 보일 수는 있다.

3. 지각 검사 ( examination of mental status ) Orientation

- time, place, person Memory

- recent recall : current events or address; ask him to repeat it 5 or 10 min later more immediate recall : a series of numbers past memory Information : items of common knowledge Judgment Abstract thinking Calculation Insight

4. 언어, 실행, 인지에 관한 검사

가. 실어증의 종류 Global expressive : Broca's receptive : Wernicke's , conduction

나. 실어증 검사 자발적 언어 : 속도, 리듬, 구음, 억양, 내용, 말의 길이 이해력 단어 찾기 (naming) 반복 연속적 언어 글씨 쓰기 , 그리기, 공간적 지남력 (시계판)

다. 실행증의 종류 ideational apraxia ideomotor apraxia motor apraxia constructional apraxia

라. 실인증의 종류 : visual agnosia, finger agnosia, autotopagnosia, tactile agnosia, auditory agnosia

5. 일반 이학적 검사 ( General physical examination)

가. 관찰 : 자세, 손이나 발근육의 위축여부, 안검하수, 사시, 수전증

나. 두경부 ; 두개골의 모양, 크기, 변형, 골절소견, 측두동맥의 맥박, 통각, 두개골 표면의 확장된 정맥존재 여부, 눈과 경동맥위에서의 잡음( Bruits)

다. 수막자극 징후

1) 경부강직 : 환자가 누운 상태에서 목을 앞으로 굽히면, 저항감을 주면서 충분 히 목이 구부러지지 않는다.

2) Brudzinski's sign : neck stiffness 를 검사할 때 고관절 부위가 약간 굴곡되는 소견

3) Kernig's sign : 먼저 슬 관절부를 굴곡시킨 다음 고관절부를 90°로 굽히고 천천히 슬 관절부를 펴면수막 자극 징후가 양성인 환자는 다리 뒤쪽으로 뻗치는 동통을 호소한다.

라. 척추 ; Lhermitte ' sign : 환자의 목을 구부리면 환자가 주관적으로 등 줄기를 따라 전기가 오는 듯이찌릿한 감각을 호소하는 소견으로 경부 척수의 후주의 자극이나 압박에 의해 나타나는 것으로 다발성경화증 환자에서 가끔 볼 수 있다.

마. 말초신경 ; Tinel's sign : 말초신경이 지나가는 부위에 손가락이나 고무해머로 가볍게 두드리면 신경의 말단부에서 찌릿 찌릿한 이상감각이 나타나는 것

6. 뇌신경 검사

가. 후각 신경 : 커피,레몬,담배 등으로 각각의 코로 냄새를 맡게 한다.

나. 시신경 ; 시력검사, 시야 검사, 색시검사, Marcus-Gunn pupil 검사 , 안저 검사

다. 동안, 활차, 외전 신경 안구 운동 안검하수

- 크기, 대칭성, 모서리의 규칙성, near reflex

- accommodation, miosis, convergence

라. 삼차 신경 운동기능: 저작근, 측두근 의 촉진 감각 기능 :

안면의 감각과 두피의 두정부 앞쪽의 감각 Corneal reflex : 반대쪽을 보게 한 다음, 각막의 가장 자리를 부드러운 솜으로 자극하여 눈이 감기는지 확인.

- VII

마. 안면 신경 안면 근육의 운동기능 : 마비 유무, 대칭성 혀의 앞 2/3 미각 눈물샘의 조절과 침분비

바. 전정와우 신경 전정신경 : 현휘증 ( vertigo) 을 호소하는 환자에서 Nylen-Barany 검사를 시행한다.

환자를 침대위에 앉히고 머리를 약 30도 젖힌 상태에서 머리를 잡고 뒤로 눕힌다.머리를 옆으로 좌나 우측으로 돌린다. 말초성 현휘증의 경우 잠복기가 지난 후 현휘증과 안구진탕이 나타나며 점차 감소한다. 중추성은 바로 발생하고 지속적이다. 와우신경 : 청력검사, Weber, Rinne 검사

사. 설인 신경 및 미주 신경 ; 최근의 목소리의 변화가 있었는지 확인 아 소리를 내게 하여 목젖이 정중선을 유지하는지 gag reflex

아. 부신경 ; trapezius muscle과 sternocleidomastoid muscle 의 운동

자. 설하 신경 ; 신경 마비가 있을 경우 혀의 위축, 속상 수축, 무력이 나타난다. 한 쪽 신경의 장애가 있을 때 혀를 내밀면 마비가 있는 쪽으로 혀가 휘어진다.

7. 운동계 검사

가. 기립상태에서의 관찰

나. 보행

- hemiplegic gait , ataxic gait, shuffling gait, slapping gait

- Tandem walking ( 소뇌 기능)

다. 불수의 운동 tremor, chorea, athetosis, dystonia/ dyskinesia, ballism, bradykinesia, myocloni c movement 

라. 협조 운동 검사 ( coordination) finger-to-nose test , rapid alternating movement, check (rebound) reflex, sitting up from supine position 

마. 근긴장도 검사 hypotonia : lower motor neuron ds, cbll ds. spasticity : pyramidal dysfunction rigidity : extrapyramidal dysfunction 

바. 근력 검사

8. 반사활동의 검사 ( reflex activity )

가. 심부건반사 jaw jerk :

V3 biceps : C5,6 brachioradialis : C6 mainly triceps : C7 mainly knee : L2,3,4 ankle : S1

나. 표부반사 (superficial reflex) 복부 :

upper= T7-10 lower = T10-12 Cremasteric ms. : L1 Plantar ( S1-2 )

- Babinski : 발바닥의 바깥쪽을 뒤에서 앞쪽으로(엄지 발가락 쪽으로)

- Chaddock : lat.malleolus 바로 위 쪽을 긁는다.;

- Gordon : calf ms 을 짜듯이 훠는다. (squeezing)

- Oppenheim : 정강이를 긁는다.

다. 병적 반사 전두엽 유리 반사 : glabellar, snout, sucking, grasp, palmomental policomental

9. 감각계 검사

가. 외수용성 감각 ; pinprick pain , temperature, light touch

나. 고유수용성 감각 ; position , vibration , deep pressure, Romberg's test

다. 대뇌피질감각 ; stereognosis, tactile localization, 

10. 자율신경계

가. pupillary function, salivation, tear formation

나. postural hypotension

다. bladder, bowel, sexual functions

라. sweating, pallor, flushing

마. ciliospinal reflex

바. pulse rate during valsalva maneuver

사. cold pressor response

아. axon reflexes

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신경학상의 검사 Neurological Examination

** Examination of Unconsciousness Patients

I, Mental Status Examination

의식이 있는 환자는 병력청취시 대개 이루어지며 이때 환자의 성격이나 교육수준등이 파악될 수 있다.

이상이 있다고 판단될 경우 아래 항목들에 유의하면서 더 자세한 검사를 요한다.

1. 의식 (consciousness) : drowsiness, confusion, stupor, semicoma, coma 등으로 구분하여 각성도를 정한다.

2. 지남력 (orientation) : 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 각각 검사한다.

3. 판단력 (judgement) : 속담의 의미나 어떤 상황에 대처하는 질문을 한다.

4. 기억력 (memory) : attention span, registration, retention recall 등 부분적인 관계를 생각해서 검사한다.

5. 계산력 (calculation) : 계속해서 빼기 (serial substrtaction) - 100에서 계속하여 7 또는 13을 빼도록 시킨다.

6. 사고력 (thinking) ; 사고 과정이 정상적인지 또는 망상유무 등을 관찰한다.

7. 정서 감정반응 (emotion) : 초조, 불안, 우울, 조증 등이 있는가 살펴 보아야 한다.

8. 지각력 (perception) :환각(hallucination), agnosia (실인증), anosognosia자기상실), autotopagnosia ( 자가국소 실인증) 등이 있는가 살펴 보아야 한다.

9.언어 (speech) : 구음 장애 (dysarthria),발성장애 (dysphonia), 실어증 (aphasia), 특히 aphasia와 동반하여 agraphia, alexia, acalculia, allo cheiria, finger agnosia 등을 검사하여야 한다.

10. 행동 (behavior) :행동과잉, 무의욕증 (abulia), 실행증 (apraxia) 등에 대한 관찰을 하여야 한다.

* 용어 해설

- agnosia ( 실인증) :어떤 사물에 대한 개념이 상실된 상태로 대뇌피질의 미만 성 병변에 의한다.

- aphasia ( 실어증): 실제 발성을 일으키는 말초나 그 지배 신경계에는 이상이 없으나 대뇌의 언어중추 (우성 대뇌 반구에 위치함)에 병변이 생겨 언어의 해독 (sensory aphasia: Wernicke area에 위치함)이나 언어조작 (motoraphasia :Broca area에 위치함), 또는 이 두가지 기능을 연결하는 속 (conduction aphasia : Arcuate fasciculus에 의함)의 장애가 생긴다.그러나 이러한 부분들 이외에 기타 대뇌의 상당한 부분이다 언어 기능과 관계되어 이러한 직접적인 언어중추 이외의 부분들의 장애에 의한 것은 피질간 실어증이라고 부르며 여기에 운동성인 것과 감각성인 것으로 나눌 수 있다.

-apraxia (실행증) : 실어증과 마찬가지로 말초운동기관이나 운동로에 이상은 없으나 대뇌피질(주로 비우성 대뇌반구에위치함)의 병변으로 활동할 계획을 세우지 못하거나,미세운동의 장애를 보이는 경우를 말한다.

-agraphia (실서증) : 흔히 aphasia와 동반되어 나타나는 장애로 손의 힘은 이상이 없으나 대뇌피질의 장애로 글씨를 쓰지 못한다

-alexia (실독증) : 글씨를 읽지 못하는 장애,역시 aphasia와 흔히 동반된다. 

-acalculia (계산불능증) : 수에 대한 개념이 파괴되어 계산을 하지 못한다. 우성반구 두정엽에 병변이 있을 때 주로 나타난다.  

-allocheiria (좌우판단 상실증) : 우성반구 두정엽의 장애로 좌우로 구별하지 못한다.

-finger agnosia (수지 실인증) : 손가락에 대한 개념을 상실한 상태로 우성반 구 두정엽의 장애시 일어난다.

-anosognosia (자기상실증) : 자기자신의 기능의 이상이 있는 것을 부인하는 것으로 주로 비우성 두정엽에 병변이 있는 경우 반대측의 마비를 부인한다.  

-autotopagnosia(자가국소 실인증) : 자신의 손이나 팔을 인지하지 못하는 상태로 검사자의 팔을 자신의 것으로 받아들이는 경향을 보인다.병변은 비우성 반구 두정엽에 위치한다.  

II. Cranial Nerve Examination

1. Olfactory nerve :

검사자가 한쪽 콧구멍을 막고 반대쪽에 냄새 나는 물건 (담배, 커피)을 맡게 한다.양측 또는 편측의 무후 각증 (anosmia) 유무, 후각성 환각 등을 관찰한다.

2. Optic nerve :

시력, 대위시야 측정 (confrontation test)을 통한 시야검사, 동공 이상 등을 관찰한다.안 저 검사를 시행하여 papilledema나 망막 혈관들의 변화, 유두 경계의 불분명 등을 꼭 관찰하여야 한다.

대위시야 검사에서 이상이 의심되면 안과에서 주변 시야 계측법 (perimetry)을 시행하고 시야결손을 확인하여 국소 병변 부위를 결정한다. 

3.Oculomotor nerve :

동안신경은 안구운동근육 중 lateral rectus(외직근, abducens nerve)와 superior oblique(상사근, trochlear nerve)을 제외한 모든 동안 근의 신경지배와 levator palpebrae muscle을 지배하고 부교감 신경을 통하여 모양 근을 지배한다.따라서 이상이 있는 경우 안 검하수,동공산대 및 여려 방향의 안구 운동장애로 나타나 안구는 외 측하방으로 향한다. 

4. Trochlear nerve :

상사근의 신경지배를 하여 안구를 하방 내전하게 하는 기능이다. 뇌신경 중 유일하게 cross하여 반대측상사근을 지배한다.

5.Trigeminal nerve : 세개의 가지가 인면의 감각을 지배하여 뇌교, 및 연수의 하행성 삼차신경 경로를 통하여 반대측 medial lemniscal system을 통해 반대측 시상으로 감각을 전달한다. 동시에 뇌교에 위치한삼차신경의 운동신경 핵은 저작근을 지배한다. 따라서 그 기능 검사는 안면의 감각을 검사하거나 저작근의 근력을 검사한다.

6.Abducens nerve : 외직근의 신경지배로 안구의 외전과 관계하며 이상이 있으면 외전이 마비된다. 뇌압이 증가하거나 기저조에 뇌막염이 있는 경우 외전신경의 마비가 자주 있다. 이들 안구 운동에 관계되는 세 신경등은 안구 운동을 검사하여 이상 유무를 관찰하게 되고 확실하지 않은 경우는 red glass test을 통하여 diplopia을 찾아 내고 그 원인이 되는 신경을 파악하여야 한다. 

7.Facial nerve :

안면신경은 안면의 모든 신경을 지배하므로 이상이 있는 경우 안면마비가 나타난다. 그런데 상반은 양측의 운동피질에서 신경지배를 받게 되므로 반대측 반구에 병변이 있어도 운동 신경로에 마비를 보이지 않게 된다.(중추성 신경마비,central type). 그에 반해 Bell's palsy와 같이 안면 신경핵 이하의 안면신경에 기능이상이 있는 경우에는 안면의 상하부 모두 마비가 뚜렷이 나타나 입이 마비가 안된 쪽으로 끌리고 미비된 쪽으로는 이마에 주름이 잡히지 않고 눈을 완전히 감을 수 없게 된다. 

8. Acoustic nerve :

청신경은 semicircular canal에서 시작되는 전정신경과 cochlea에서 시작되는 와우신경의 두부분 이 있어 몸의 균형과 청각을 담당한다. 앞서 안구 운동을 관찰할 때 안구진탕 유무와 그 방향이나 형태를 관찰하여야 한다.청력에 이상이 있을 경우 turning fork를 이용하여 Weber test 및 Rinne test를 하고 더 자세한 검사를 위해서는 이비인후과에 의뢰하여 청력검사를 한다. 말초성 전정의 이상이 있는 경우는 NylenBarany test로써 현훈이나 안구진탕을 유발시켜 이상 부위를 추정할 수도 있다 .

Caloric test ( vestibulo - occular reflex ) 는 전정신경을 통한 구심성 신경이 뇌교의 종단 부위에서 전정신경핵을 통과하여 외전신경으로 통한 medial longitidinal fasciculus를 통하여 동안신경까지 자극이 전달되어 양안의 conjugate deviation 및 안구진탕을 관찰하는 것으로서10cc의 얼음물(4'C)을 외이도에 주입하면 정상적으로 동측으로 conjugate deviation되면서 반대측으로 안구진탕이 있게 된다.40'C의 더운 물로 할 경우에는 반대현상이 일어난다.  

9 .Glossopharyngeal nerve :

구개,인후부의 감각 및 혀의 뒤쪽 1/3의 미각을 담당하고 인두를 거상시키는 근육 및 carotidbulb의 baroreceptor에도 신경 지배 를 받는다.

10. vagus nerv e :

Glossopharyngeal nerve 의 운동신경과 겹치면서 후두에 recurrent lary ngeal nerve를 내고 있어서 인후두, 구개, 목젖 ,등의 운동에 관계되어 발성에 중요한 역할을 한다.이상이 있은 경우는 연하곤란이나 쉰 목소리가 나오고 '아" 소리를 낼 때 연구개와 인후부가 거상이 안 되어 정상인 쪽으로 끌린다. 구역반사는 설인 신경을 통한 구심로와 연수에서 반사궁을 이루어 원심으로는 미주 신경을 통하여 반사를 하게 되므로 이두 신경의 경로 및 연수기능이 정상인 경우 반사가 양측으로 강하게 일어 나게 된다.

11.Accessory nerve :

부신경도 연수에서 하운동 신경이 출발하여 SCM 및 trapezius 근육의 상부에 신경지배를 한다.검사 방법은 머리를 약간 앞으로 구부리게 하고 검사자의 손으로 막으면서 근력 촉진 및 SCM 근육의 수축을 눈으로 확인한다. trapezius 근육은 어깨를 오리게 하고 검사자가 양손으로 누르면서 근력을 검사하여 양쪽에 차이가 있는지 검사한다.

12. Hypoglossal nerve :

동측 혀의 운동기능을 담당하며 연수에 핵이 위치한다. 이상이 있는 경우 그 쪽으로 혀를 내밀지 못한다. 따라서 혀를 똑바로 내미는 경우 이상이 있는 쪽으로 혀가 편향된다. 설하신경의 핵은 양측 운동신경에서 신경지배를 받으므로 안면신경의 경우와 매우 흡사하여 상부운동성 마비의 경우 편향은 미비하나 하부운동 신경성 마비인 경우 편향이 심하고 위축이 빨리 나타 다. 혀에서 fasciculation이 관찰되는 경우에는 motor neuron disease를 의심해야 한다.

III. Motor System

1. 보행장애, 불수의 운동 및 체위의 이상등은 환자를 보는 순간부터 시작되고 병력을 청취하는 동안 이를 관찰하며 의심이 되는 경우에는 다시 검사를 시행하여야 한다.   

2. 기타 다른 운동계의 이상은 근력의 감소나 근육긴장도의 이상으로 나타나는데 이러한 이상을 이해하기 위해서는 운동을 완전히 파악하고 있어야 한다.

- 운동로 ( motor tract ) : motor cortex corona radiata internal capsule cerebral peduncle basis pontis medullary pyramidal decussation lateral corticospinal tract anterior horn cell anterior root spinal nerve or plexus neuromuscular junction muscle  

3. motor power의 정량적 검사

Grade 0 no movement Grade

I flickering Grade

II movement without gravity Grade

III movement against gravity, but not aginst resistance Grade

IV full range of movement, but resisted by examiner Grade

V normal 또는 근력의 감소를 0%, 25%, 50%, 75%등의 방법을 쓸 수도 있다. 또, 다른 방법은 완전마비 ( plegia )부전마비 ( paresis ), 약간의 감소 ( weakness ) 등으로 표시할 수도 있다.

4. 근 긴장도 ( tone )의 이상 extrapyramidal system에 관여되는 근긴장도의 이상은 흔히 tone이 증가되는 rigidity 또는 그 균형 이상으로 오는 dystonia나 그 외의 불수의 운동들이 포함된다.rigidity에는 그 정도에 따라 lead pipe, plastic 또는 관절의 운동시 수레바퀴가 돌다가 걸리는 듯한 cogwheel rigidity등이 있고 이러한 이상이 흔히 나타나는 신경과 질환은 tremor, bradykinesia가 같이 나타나는 파킨슨 증후군이다.그 외에 tone이 증가되는 경우로는 흔히 관절을 움직이면 잘 꺾이지 않다가 일단 꺽이면 완전히 꺽이게 되면claspknife 라고 하는 경련성 근 긴장 (spasticity) 의 경우인데 이러한 spasticity는 척추궁을 통한 반사궁에 대한 upper motor neuron 의 조절이 망가져 생기는 것이다. 그 밖의 tone의 이상은 하부운동 신경핵 또는 그 이하의 말초신경 마비에 의한 하부 운동 마비시 보이는 flaccid (이완성) 마비 가 있다.

5. 상부운동 신경마비와 하부운동 신경마비의 감별 환자들의 마비 형태에 있어 상부 운동 신경 손상에 의한 마비인지 히부 운동신경 손상에 의한 마비인지 감별하는 것은 상당히 중요하여 그 감별점을 숙지하여야 한다. 또 사지에서 생기는 마비의 형태를 사지마비, 편측마비, 단마비, 하반신마비 등으로 부르고 있어 이러한 용어를 완전히 이해하고 발생기전을 생각할 수 있어야 한다.

상부운동 신경 마비 하부운동신경 마비spastic paralysis flaccid paralysis pathologic reflex (+) pathologic reflex (-) mild or rare m.atrophy common m. atrophy normal EMG or NCV abnormal EMG or NCV 편마비 또는 어느 부위이하 마비 개개의 척수 또는 말초신경마비 DTR 항진 DTR 저하

6. 신경질환과 근육질환의 감별 일반적으로 상술한 여러 형태의 마비를 보이는 경우 신경자체 ( 주로 하부운동 신경)의 마비인지 근육 질환인지 감별이 어려 운 경우가 있어 주의를 요한다. 신경질환 근육 질환 사지에서 원위부가 잘 침범된다 주로 근육 근위부를 침범 건반사에 이상이 나타난다.건반사에 큰 영향이 없다. 감각이상이 자주 동반된다. 감각이상은 없다.

근육 효소치는 정상 근육 효소치의 증가 신경전달 속도에 이상이 올 수 있다. 신경전달속도는 정상 근 전도상 탈신경 전위가 나타난다. 근전도상 근병성 운동 단위 전위를 보인다. 근생검상 신경병성 이상 근생검상 근병성 이상

IV. Sensory System

감각 계의 검사는 주로 통각, 온도 감각로와 진동감, 위치감각로로 나누어 검사하고 촉각, 압각은 전달로가 일정치 않아 임상검사에서 적용시키기 어렵다. 검사는 각각의 검사에 대한 검사를 몸의 위에서부터 아래로 또 사지의 근위부에서 원위부로 내려가면서 양측을 동시에 비교한다. 

1. 측색 척수 시상로 ( lateral spinothalamic tract )

말초 수용기 ( 온각, 통각 ) 말초신경 dorsal root ganglia spinal decussation lateral spinothalamic tract posterior lateral aspect of brain stem ventral posterior lateral nucleus of thalamus thalamocortical projection sensory cortex 

2. 후삭 척수 시상로 ( poaterior spinothalamic tra ct ) 말초 수용기( 진동각, 위치각 및 촉각, 압각)말초 신경 dorsal root p osterior column medial lemniscal decussation in medulla contralateral b rainstem posterior lateral nucleus thalmocortical projection sensory co rtex 

3. 침범 분포 양상 장갑-양말 형태, 감각절 상태, 말초신경 분포 형 태 등으로 침범된 부위가 이상이 생긴신경분포에 따라 달라지므로 감각신경 지배 영역에 대하여 알고 있어야 한다.

4. 피질성 감각이상 입체 감각 소실 ( astereognosis ), 감각소멸 (sensory extinction) , 글씨 감각 ( graphesthesia ), 무게 감각 ( barognosis ), 두 지점 판별력 (two point discrimination) anosognosia, autotopagnosia 등 대뇌 피질에서 감각의 해석 또는 판별하는 능력의 감소에 따른 여러가지 장애를 보일 수 있다.  

V. Reflex 반사작용은 문자 그대로 반사적인 활동으로 여기에는 대뇌활동이 개재될 수 없는 객관적인 자료이다.

             부언하면 운동이나 감각계는 피검자의 의지가 개재될 수 있으나 반사작용은 그렇지 못하다.

1. Cranial reflex light reflex, accomodation, corneal reflex, vestibuloocular reflex, gag reflex, cough, Doll's eye movement, cilio spinal reflex 등의 여러가지 뇌신경이나 뇌간 기능유지를 검사하는 반사활동이 있고 이들에 대한 설명은 개개의 뇌신경 부분이나 혼수 환자의 신경학적 검사시에 다시 나오게 된다.

2. Deep tendon reflex 일반적으로 사지의 건에서 행해지며 biceps jerk, triceps jerk, brachioradialis reflex, knee jerk,ankle jerk 등이 시행되고 그 정도에 대한 판정은 0 ( no response ),

+ ( decreased reponse ),

++ ( normal ),

+++ ( brisk response, may be disease state ),

++++ ( very brisk response evidence of pathology)등으로 나누어 지고 이 반사가 잘 나타나 지으면 강화시킬 수 있다.( jendrass 방법). 이러한 반사는 그들 반사궁을 이루는 척수의 위치를 알고 있어야 한다.

3. Superficial skin reflex 배꼽 주위 복부 반사, 고환 거근 반사, 항문 반사등이 대표적인 것으로 피부를 약간 예리한 기구로 자극하여 그 하부의 근육의 수축기능을 관찰하는 것으로 umbilicus,scrotum, anus 주위 근육의 수축기능을 눈으로 확인하는 것이다.

4. Pathologic reflex 추체로 ( pyramidal tract 즉, 상부운동 신경로)에 병변이 있을 때 나타날 수 있는 반사들로서 대표적인 것은 toe sign ( extensor plantar response)으로서 이것을 일으키는 방법에 따라 Babinski sign , Chaddock sign, Oppenheim sign 등으 로 불리는데 추체로 이상시에 같은 형태의 toe sign이 일어난다.

손가락에도 비슷한 징후를 보일 수 있는 데 Hoffman sign 이란 중지의 마지막 마디를 검사자가 두 손가락으로 튀겼을 때 무지와 검지가 adduction 및 apposition하는 양상을 보이는 것이고 Troe mer sign이란 중지의 마지막 마디의 손바닥 면을 검사 자의 손가락으로 튀겨 보는 것으로 양성반응은 같은 양상을 나타낸다.

그 외에 추체로 병변이 생겨 하부운동신경에 대한 조절이 안되어 나타나는 증상으로 간대성 경련 (clon us)이 있는데 이러한 것을 관찰하는 방법은 그 관절 주위에서 근육들을 자극 하여 근육의 간대성 경련이일어나도록 유도하는 것이다.흔히 족관절, 슬개 , 수근 등으로 관찰할 수 있는데 그 중 ankle clonus가 대표적이다. 

5. Fr ontal releasing sign or corticospinal tract sign 이러한 양상의 징후들은 대뇌피질의 넓은 부위에 미만성의 장애에 많이 수반되고 대뇌피질들의 전반 적인 억제 기능이 떨어져 원시적인 상태 (영유아기)에서 보였던 징후들이 나타나는 것으로 이해되고 있다.

즉 손바닥을 자극하면 무엇을 무조 건 잡으려고 하는 grasping 반사, 입안에 무엇을 넣으면 빨려고 하는 rooting 반사 또는 비슷한 것으로 snouting 반사 또는 손가락이나 손바닥을 긁었을 때 그 쪽 편의 턱 주위에 근육 수축이 나타나는 pollicomental 또는 palmomental 반사 등이다.

6. 기타 주요 징후 및 검사

A. meningeal irritation sign : Kernig sign, Brudzinski sign B. Stright Leg Raising test ( SLR : Laseg ue sign ) :

피검자의 다리를 슬관절 에서 신전한 상태로 고관절에서 굴곡시 켜 보는 것으로 다리로 신경지배를 하는 척수신경이 척수강을 출발하기 전에 추간판 탈출에 의한 것이나 기타 신경을 압박하는 물질에 의하여 압박이 가중되게 하여 통증이 유발되는 방법으로 흔히 추간판 탈출증의 진단에 많이 응용된다.

그 외에 Lhermitte sign, Spurling sign, Patrick test, Hoover sign 등이 있다.

 VI. Cerebellar Function Test 소뇌의 기능은 주로 인체의 평형,근육 강도 ( tone ), 운동조화 등을 자동적으로 조절하는 기능을 한다.

1. 이상소견 ataxia,dysarthria( scanning, explosive ),intention trem or, dysdiadochokinesia, overshoot phenomenon, nystagmus, dysmetria

2. 검사법 finger to nose test, heel to knee, rapid alternating movement, tandem gait, Romberg test, Romberg test에서는 같은 검사를 두 눈을 감게 한 후에도 시행하여 눈을 감으면 중심을 못 찾게 되는 감각성 실조를 감별하여야 한다.

VII. examination of unconsciousness patients

1. 생체 활력 징후의 이상

고열 ; 전신성 열병, 세균성 바이러스성 뇌막염 또는 뇌염

저체온 ; alcohol, barbiturate 중독, 말초순환 장애

저호흡 ; morphine o r barbiturate 중독, 갑상선 기능 부전

과호흡 ; 폐렴, 당뇨산증 또는 요 독산증 도는 중추신경성 과호흡

고혈압 ; 뇌출혈 등의 뇌졸중, 고혈압성 뇌증

저혈압 : 당뇨병성 혼수, 여러가지 약물 중독, 내출혈, 패혈증, Addi son 씨 병,심근 경색, 박리성 대동맥류

빈맥 ; 뇌허혈을 동반한 심장질환 , 내부 출혈

2. 피부 질환

청색증 ; 산소 결핍

진홍색 피부 변화 ; CO poisoning

다발성 타박상 : 내출혈, 주정중독, 뇌좌상

maculopapular r ash : 뇌막구균성 감염, 포도상 구균성 감염, typhus  

3. 호기 냄새

urin iferous odor ; 주정, 요독증 

musty odor ; hepatic coma fruit odor ; diabetic coma  

4. responsiveness Modality Response Score Eye opening S pontaneous 4 To speech 3 To pain 2 Nil 1 Best verbal response Oriented 5 Confused 4 Inappropriate word 3 Incomprehensive words 2 Nil 1 Best mo tor response Obey command 6 Localize pain 5 Withdrawal to pain 4 Abnorm al flexion 3 Abnormal extension 2 Nil 1 Total15  

5. 호흡이상

A. Cheyn e

- Stroke resparation Pco2에 호흡중추가 예민하게 반응하고 이에 대한 대뇌 피질에서의 조절 기능이 상실된 상태로 주로 간뇌 도는 대뇌 깊은 곳이 상으로 대사성 이상이나 큰 SOL 이 supratentorial에 있는 경우이다. 

B. 중추신경성 과호흡 ( central neurogenic hyperventilation ) 병변이 중뇌 - 뇌교 상부에 위치하는 경우 주로 나타나며 호흡의 횟수와 깊이가 증가되어 호흡성 알칼리혈증을 나타낸다.이것은 하부뇌간의 호흡조절기간의 release 현상으로 Pco2 나 pH에 관계없이 계속 된다.

C. 지속성 흡입호흡 ( apneustic breathing ) 뇌교하부의 병변시 최대 흡입이후 2-3초간 호흡이 중지되는 양상을 보이거나 군발 호흡이 많다.

D. 실조성 호흡 ( ataxic breathing ) 연수에 병변이 내려오면 호흡은 일정한 리듬이 없고 매호흡 마다 분당 횟수와 깊이가 변하는 Biot 또는 ataxic 호흡을 보인다.

6. 동공이상

A. small reactive pupil : 간뇌시기  

B. dilated unreactive pupil : midbrain 시기  

C. pin point pupil : pontine tegmentum 병변시 강한 광자극에 만 반응하는 축소 된 동공으로 opiate 중독 또는 부교감 신경계 약물 중독을 배제하여야 한다.  

D. wide dilated fixed pupil : 연수 시기.부교감신 경차 단제 점안 또는 중독을 배제하여야 한다.

E. ciliospinal reflex : 경부를 꼬집어 교감신경계의 이상유무를 검사하는 것으로 동공이 산대되면 neck에서부터 midbrain까지 교감신경계가 정산인 것을 알 수 있다.

F. 깊은 혼수시 동공 반사 유지 : 대사성 혼수 또는 중독성 혼수 

7. 안구 운동 이상

A. Roving : 얕은 대사성 혼수시에 많이 보인다.

B. Doll's eye phenomenon ;

oculocephalic reflex 머리를 갑자기 한족으로 우직일 때 안구가 반대측으로 conjugate deviation되는 현상으로 주로 간뇌기능 장애시 보인다.이것이 유지되면 혼수에서 중뇌나 뇌교 기능은 유지되고 안구를 움직이는 신경들도 이상이 없음을 시사한다 .

C. Caloric test :

oculovestibular reflex 온 냉수로 외이에서 전정을 자극하여 안구의 conjugate deviation 및 안구 진탕을 관찰한다.

D. conjugate deviation supratentorial lesion시는 ipsilateral, infratentorial lesion시는 contralateral로 향한다. 

E. downward inward turning 시상 혹은 중뇌 병변

F. 기타 불수의 안구운동 retraction nystagmus, ocular bobbing, opsoclonus  

8.체위이상

A. decorticated rigidity : 간뇌 이상 또는 대사성 이상

B. decerebrate rigidity : 중뇌 이하 병변

C. total flaccidity : 연수 기능 이상 또는 급성 양측성 병변

D. 편측마비란 중지의 마지막마디를 검사자가 두 손가락으로 튀겼을 때 무지와 검지가 adduction 및 pposition 하는 양상을 보이는 것이고 Troemer sign이란 중지의 마지막 마디의 손을 뜻한다.