감마나이프 시술

 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 적응증별 세부 인정기준은 다음과 같이 함(고시2007-25호 2007.4.1부터)

- 다      음-

가. 적응증

 (1) 해면상 혈관종, 혈관종(hemangioma), 뇌하수체종양(pituitary adenomas), 두개인두종(craniopharyngiomas), 두경부 양성 및 악성종양 (측두골이나 비인두부, 코 및 부비동에 생긴 종양 등)

  · 외과적 수술 접근이 어려운 부위(병변위치 및 다발병변 등)

  · 외과적 수술치료의 고위험군 환자

  · 수술 후 또는 방사선치료후 잔존하거나 재발된 부위

  · 기존의 치료방법(호르몬요법 등)으로 실패한 경우

(2) 뇌동정맥 기형 등 뇌혈관 기형

   출혈로 인한 급성 뇌압상승이 있거나 또는  신경학적 결손(neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외

(3) 뇌 양성종양〔acoustic neuromas  (vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등〕종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는  신경학적 결손(neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외

(4) 악성 뇌종양

  KPS(Karnofsky performance status) ≥70(%) 또는 직경 5cm 이하의 악성뇌종양

(5) 전이성(속발성) 뇌종양

   종양으로 인한 급성 뇌압 상승이 없는 아래와 같은 경우

   · 원발부위 불명암

   · 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우

(6) 포도막흑색종(uveal melanoma)

(7) 암성통증

   약물치료에 반응하지 않는 암성통증

(8) 삼차신경통

   약물치료에 불응한 삼차신경통으로서 아래와 같은 경우

      -   아   래   -

   · 고령(65세이상)

   · 다른 치료법의 적용이 어려운 경우

   · 타 치료법에 불응하거나 적용후 재발한 경우

   · 타 질병(종양 또는 다발성경화증 등)으로 인한 2차적 삼차신경통

   · 제 1영역의 삼차신경통

(9) 파킨슨병 

   충분한 타 치료방법에 불응한 경우

(10) 간질

     - 3년 이상 약물치료에 불응하는 난치성 간질로서 간질병소가 확인된 경우

     - 수술 후 발작이 재발하거나 수술적 접근이 어려운 심부병변인 경우

(11) 정신질환

   난치성 강박장애, 난치성 우울증, 양극성 정동장애는 5년 이상 정신과 치료를 했어도 호전이 없는 경우

나. 수기료 산정방법

 (1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술

    - 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정

    - 다만, 1차 뇌정위적수술 후 f/u시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소(new lesion)에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정(통상 MRI f/u 기간은 3개월 간격으로봄)    

 (2) 뇌정위적방사선분할수술(FSRS)

     날짜를 달리하여 여러번 나누어 시행하더라도 다412-1 뇌정위적방사선수술 수기료 1회로 인정

 (3) 뇌정위적방사선수술(SRS)과 FSRS병행 시행

     다발성 병변일 경우 각 병소별로 치료방법을 선택하여 동시 시행이 가능함. 따라서, 다발성 병소 치료와 같이 수기료는 1회로 인정

 

(역사)

1951년 스웨덴 신경외과 의사 렉셀교수가 기존의 개두술에서 빈번한 후유증을 최소화

시키기 위해 머리를 열지 않고 밖에서 방사선을 조사하여 뇌질환을  치료하는

정위방사선수술(stereotatic radiosurgery)을 도입한 이후 1968년  스웨덴 카롤린스카

연구소에서 렉셀교수와 물리학자 랄손교수가 처음으로 감마선을 이용한 감마나이프

정위방사선 수술기계를 제작하여 뇌질환 치료를 하게되었다. 그후 1981년 한층 진보된

2세대 감마나이프가 제작되어 치료에 적용되었다. 1990년 이후로 MRI, CT등의 영상촬영

기술및 컴퓨터의 비약적인 발전과 접목되어 한치의 오차도 없는 정밀한 무혈 뇌수술이

수행되고 있다.

(감마나이프 원리와 구조)

어린 시절 돋보기로 햇빛을 모아 검은 종이를 태워 본 경험을 많은 사람들이 가지고 있다.

이와 같이 감마나이프 원리는 여러 방향(201개의 방향)으로 조사된 감마선을

한 촛점[병변의 위치]에 집중시키는 것이다.

반구형으로 배치된 코발트60 소스 201개를 사용한 이유는 입사할 때 대부분의 에너지를

잃어 버리는 감마선의 특성으로 인해 뇌 속 깊은 병변보다는 정상조직의 방사선 노출이

많아지게 된다. 그래서 정상조직에는 방사선 노출을 최소화하면서 병변에는 집중적으로

방사선을 조사하기 위함이었다. 이를 위해 적절한 방사선원의 세기를 선택한다.

감마나이프는 201개의 코발트60 선원을 내장하고 있는 방사장치(radiation unit)와

방사선원에서 조사되는 방사선을 두개내의 목표물까지 유도해주는 반구 형태의 시준기

헬멧(collimator helmet) 네 종류, 환자가 치료를 받는 환자 테이블(treatment couch)

그리고 조정장치(control panel)로 구성되어 있다. 여기에 목표물의 위치를 3차원 공간

내에서 확인할 수 있는 정위적 기구(stereotactic instrument))와 목표물에 조사되는

방사선량을 설정하는 치료계획 시스템(dose planning system)이 포함된다. 이 중

감마나이프의 주요 부분인 방사장치(radiation unit)는 외경이 약 170cm인 반구형이며

두께는 약 40cm, 무게는 18 톤 정도이다. 방사장치 내부에는 반감기가 5.26년인 201개의

코발트60 방사선원이 반구형으로 배치되어 있는데 감마나이프 설치시 총 방사선량은

약 6000 퀴리(Ci) 정도이다. 각 코발트60 소스는 길이 0.1cm, 지름 0.1cm의 원기둥 20개를

일직선상에 배치한 형태이다. 원뿔형 시준기(collimator)를 통하여 촛점에 모이는데

소스에서 촛점까지의 거리는 40.3cm이다.

국소마취로 머리를 열지 않으므로 출혈이나 감염의 위험이 없고 신경손상이나 합병증이 거의 없다. 특히 감마선은 병소에만 집중적으로 조사되는 관계로 방사선으로 인한 정상 뇌조직의 손상을 막아줍니다.

 

뛰어난 영상촬영기술인 MRI, CT, Angiography와 영상전송시스템 PACS, 그리고 3차원적 영상처리 능력을 갖춘 최첨단 컴퓨터 시스템으로 정밀하게 계산된 병변에 대한 방사선량 치료계획을 구현하기 때문에 기존 그 어느 수술보다도 정밀한 수술입니다.

 

기존의 뇌수술은 전신마취 및 많은 약물투여, 장기간의 입원을 필요로 하지만 감마나이프 정위방사선수술은 하루 또는 이틀 정도의 입원을 요하고, 수술 다음날 곧바로 일상생활로의 복귀가 가능하기 때문에 기존 수술에 비해 아주 경제적인 수술이라 할 수 있다.

 

감마나이프가 전세계에 200대 이상이 보급된 현재 수많은 임상결과물들이 솟아져 나오는데 한결같이 감마나이프의 치료효과를 상당히 높이 평가하고 있다.

 

적용질환

뇌혈관 질환: 뇌동정맥기형, 동정맥루, 해면상혈관종 등

감마나이프수술은 비침습적 수술법으로서 직경 3-4cm의 병소치료에 효과적이다.
감마나이프는 각종 뇌종양, 뇌혈관 질환, 그리고 기능적 뇌질환 치료에 광범위하게
이용되고 있고 적응증은 계속 늘어나고 있는 추세이다. 적응증을 요약해 보면 다음과 같다.

• 뇌혈관 질환: 뇌동정맥기형, 동정맥루, 해면상혈관종 등
• 악성 종양:전이성 뇌종양, 원발성 악성 뇌종양(교모세포종 등)
• 양성 종양:청신경초종, 수막종, 뇌하수체선종, 두개인두종 등
• 기능적 질환:삼차신경통, 파킨슨씨병, 간질 등

전이성 뇌종양, 원발성 악성 뇌종양(교모세포종 등)

감마나이프수술은 비침습적 수술법으로서 직경 3-4cm의 병소치료에 효과적이다.
감마나이프는 각종 뇌종양, 뇌혈관 질환, 그리고 기능적 뇌질환 치료에 광범위하게
이용되고 있고 적응증은 계속 늘어나고 있는 추세이다.

• 청신경초종, 수막종, 뇌하수체선종, 두개인두종 등

  
  
  

  감마나이프수술은 비침습적 수술법으로서 직경 3-4cm의 병소치료에 효과적이다.
  감마나이프는 각종 뇌종양, 뇌혈관 질환, 그리고 기능적 뇌질환 치료에 광범위하게
  이용되고 있고 적응증은 계속 늘어나고 있는 추세이다.

• 뇌하수체선종

  
  
  

  감마나이프수술은 비침습적 수술법으로서 직경 3-4cm의 병소치료에 효과적이다.
  감마나이프는 각종 뇌종양, 뇌혈관 질환, 그리고 기능적 뇌질환 치료에 광범위하게
  이용되고 있고 적응증은 계속 늘어나고 있는 추세이다.

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1968년 스웨덴의 렉셀(Lars Leksell)교수와 라손(Borje Larsson)박사가 처음 감마나이프 수술을 시작하였습니다. 당시에는 머리 내부를 볼 수 있는 장비가 미비하여 실제 치료에 적용하기는 어려운 시대를 앞선 발명이었습니다. 1980년대와 1990년대를 거치면서 CT, MR등 뇌 내부를 볼 수 있는 영상장비가 발달하고, 방사선을 정확하게 조절하는 컴퓨터 기술이 접목되어 감마나이프 수술은 첨단 치료장비로써 각광을 받게 되었습니다. 현재 세계적으로 약 250개의 감마나이프가 설치되어 운영되고 있으며 2006년 3월까지 전세계적으로 약 35만명의 환자가 감마나이프로 치료를 받아, 임상적으로나 학술적으로 그 효과가 확실하게 검증된 안정적 치료방법으로 자리잡았습니다. 초기 179개의 코발트소스를 사용한 U모델은 미국에서 주로 사용되었으며, 다음 단게인 B 모델이 그 외 대부분의 지역에서 사용되었습니다. 가장 최신 모델인 C 모델은 로봇 기술을 적용한 최신 장비로써 안전하고 신속한 감마나이프수술을 가능하게 해주었습니다.

감마선은 매우 높은 에너지를 가진 빛의 일종입니다. 따라서 한 곳에 감마선을 집중시키면 그 부위의 종양세포가 죽어서 뇌질환을 치료 할 수 있습니다. 그러나 정상세포 역시 비슷한 정도로 감마선에 반응하기 때문에 종양세포는 제거하면서 정상세포는 보호하는 방법이 필요합니다. 이를 위해 감마나이프에서는 돋보기와 비슷한 원리를 적용합니다. 보통 우리가 받는 햇빛은 우리에게 전혀 해가 되지 않고 오히려 유익한 경우가 많습니다. 그러나 돋보기로 햇빛을 한 곳(초점)에 모으면 초점에 모인 햇빛은 그 에너지가 한 곳에 집중되어 종이를 태우는 힘을 발휘합니다. 이 원리를 이용하여 감마나이프는 머리 주위에서 201개의 다른 방향에서 감마선을 쏘아 그 중심에 초점을 형성하고 종양을 이 초점에 놓음으로써 종양세포를 제거합니다. 따라서 종양까지 이르는 정상 세포는 영향을 거의 받지 않으면서 초점에 놓인 종양세포만 공격하는 것입니다.

감마나이프 수술은 머리를 열지 않고 하는 수술이기 때문에 수술의 정확도와 안전성을 확보하는 것은 그 무엇보다 중요한 일입니다. 따라서 제작회사(Elekta AB, Sweden)는 0.3mm 이내의 기계 정확도를 보장합니다. 세계 유수 병원에서는 이에 만족하지 않고 직접 이를 확인하여 검증하며 실제 서울대병원의 경우 0.2 mm 정도의 정확도를 가지고 있습니다. 기계에서 생기는 오차 이외에 뇌 내부를 촬영한 MR 영상도 오차를 가지고 있습니다. 서울대병원에서는 최첨단 MR (General Electric Excite 1.5T)을 사용하고 컴퓨터를 통한 영상전송시스템인 PACS (Picture Archiving and Communication System)을 결합하여 영상오차를 최소화하였습니다.

감마나이프는 현재 사용되고 있는 여러 종류의 방사선수술장비 중 가장 정확한 수술을 가능하게 합니다. 더욱이, 서울대학교병원에서 사용하는 감마나이프 C모델은 로봇 기술을 적용하여 환자 위치를 자동으로 조정함으로써 0.1mm 오차 내에서 환자의 위치를 정할 수 있습니다. 머리에 고정틀을 부착하고 감마나이프수술을 하기 때문에 매우 정확하면서도 안정된 상태에서 방사선 조사가 이루어집니다. 선형가속기를 사용하는 방사선수술과는 달리 방사선조사 중 움직이는 것이 없이 정지된 상태를 유지하며 이는 정확한 방사선조사와 안전성을 약속해줍니다. 또, 가속기를 사용하지 않고 코발트소스를 사용하여 감마선을 만들어 내므로 방사선원도 매우 안정되어 있습니다.