대장암 자율형 분석심사선도사업 관련 질의응답(Q&A)

대장암 자율형 분석심사 선도사업 관련 질의응답(Q&A)

1.선도사업대상

1-1 대장암 자율형 분석 심사 선도사업 대상은 어떻게 되나요?

○ 대상 기관은 의료기관평가인증원의 인증을 받은상급종합병원

및 종합병원으로, 대장암 적정성 평가1등급이면서, 다음 조건에

모두 해당하는 기관입니다.

① (구조) 다학제통합진료료 청구

② (인력) 대장항문외과전문의와혈액종양내과전문의각1인이상

③ (진료량) 대장암 수술* 연평균 100건 이상(최근 3년)

* (대장암 수술) 자267 결장절제술, 자292 직장 및 에스장절제술

, 자292-1 결장 및 직장 전 절제술

※ 2주기 1차 대장암 적정성 평가의 결과와 모집 공고일 기준의

의료기관평가인증원 인증 결과를 적용

○ 대상 명세서는 주상병 또는 제1부상병이 결장암(C18∼C19,

Stage 1∼3기)이면서 수술 또는 수술 후 보조항암화학요법을

실시한 입원·외래 명세서와 주상병 또는제1부상병이 직장암

(C20, Stage 1∼3기)이면서 수술을실시한 입원 명세서입니다.

【 대상 명세서에 해당하는 치료의 세부 정의 】 ∘ (수술) 자267 결장절제술, 자 292 직장 및 에스장 절제술, 자 292-1 결장 및 직장 전 절제술 ∘ (수술 후 보조항암화학요법) 「암 환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (건강보험심사평가원 공고)」8. 직결장암 (2)의 수술 후 보조요법

※ 제외 대상

- 국가재난 의료비 지원대상, 시범사업 대상, 호스피스정액 입원

명세서, 요양급여 여부 사전 승인이 필요한치료가 포함된 명세서,

권역외상센터 입원 명세서

 

1-2 신포괄수가제도 시범 사업 참여 기관도 자율형 분석심사 선도

사업 참여 신청을 할 수 있나요?

○ 신포괄수가제도 시범사업 참여 기관은 대장암 자율형 분석심사

선도사업 신청 대상이 아닙니다.

※ 신포괄지불제도 시범사업은 진단 코딩 및 청구방법이행위별과

달리 적용되어 제외

 

1-3 선도사업 승인기간 중 요양기관 종별이 종합병원에서 병원 으로

변경되는 경우 승인이 취소되나요?

○ 자율형 분석심사 선도사업은 종합병원급 이상 요양기관을 대상으로

시행하므로, 종별이 변경된 날부터선도사업 기관에서 제외됩니다.

 

1-4 자율형 분석심사 대상 명세서는어떻게 구분하나요?

○ 분석심사 대상 명세서에 해당하는 경우 명일련 단위특정내역

구분코드(MT069)에 자율형 분석심사 대상임을기재하여 청구

하여 구분합니다. 따라서, 대장암 자율형분석심사 명세서의 경우

구분코드 ‘MT069’와 유형번호‘04’를 반드시 기재하여야 합니다.

< 자율형 분석심사 대상영역 유형 >

대상영역유형	유형코드
뇌혈관질환	01
중증외상	02
급성심근경색증	03
대장암 수술	04

 

1-5 자율형 분석심사 승인 기간 중 의료기관 평가인증 기한이 만료

되거나 대장암 적정성 평가 등급이 하락한 경우 승인이 취소되나요?

○ 선도사업 기관으로 승인받은 기간 동안은 자율관리가 유지되나,

재승인 시 신청 기준을 충족하지못하여 제외될 수 있습니다.

 

1-6 자율형 분석심사 승인기간의 시작일 이전부터 대장암으로 입원

중인 환자도 분석심사 대상으로 청구할 수 있나요?

○ 분석심사 시작일 이후 대장암으로 입원한 환자만대상입니다.

따라서, 승인기간 전 입원환자는 분석심사대상에 해당되지 않습니다.

- 다만, 재승인 기관의 경우 기존 승인 기간부터 현재승인 기간에

연속하여 입원 중인 환자는 자율형 분석심사로 청구 가능

 

1-7 다른질환으로입원중 대장암을진단받아치료 하거나, 대장암으로

인한 입원 중 다른 질환을 치료하였을 경우에는 어떻게청구하나요?

○ 동일 수진자가 입원 기간 중 대장암의 진료와 다른질환으로 인한

진료를 모두 받았을 경우, 대상명세서(1-1번 답변 참고)와 이외의

진료분을 분리하여 청구하시면 됩니다. 다만, 인접 장기의 수술도

필요하여산부인과 등 타과와 협진하여 동시에 수술한 대장암수술은

자율형 분석심사 대상에서 제외됩니다.

 

1-8 대장암 자율형 분석 심사 대상 명세서에는 MT069 이외에 기재 해야

하는 내용이 있나요?

○ 대장암 분석심사 대상 명세서는 기존 암 명세서와 같이명일련 단위

특정내역 구분코드 MS007(암질환 Stage 분류) 또는 MS008(암질환

TNM 분류)을 기재하여청구하되, 항암제 청구 명세서의 경우 MS009

(항암화학요법 투여단계 및 주기)도 함께 기재하여 청구합니다.

 

1-9 로봇 수술도 자율형 분석심사에포함되나요?

○ 로봇으로 대장암 수술을 하는 경우도 자율형 명세서 범위에해당됩니다.

 

1-10 타병원에서 전원 온 환자도분석심사대상이 될 수 있나요?

○ 타병원에서 전원 온 환자 중 다음의 경우에는 분석심사 대상입니다.

- 타병원에서 수술 후 전원하여 보조항암요법을 시행하는 경우

- 타 병원에서 수술과 보조항암요법 시행 후 전원하여 보조항암요법을

이어서 시행하는 경우

 

1-11 다학제통합진료료․ 인력․수술건수 조건 관련근거자료는어떻게

제출해야 하나요?

○ 청구내역과 요양기관 현황 신고내역 등을 통해 파악할예정으로 선도

사업 참여 신청 시 따로 제출하지 않아도됩니다.

다만, 심평원 자료를 확인한 결과 필수 조건이미충족되었을 경우 추가

자료를 요청할 수 있습니다.

- 수술 건수의 경우 ’22.1.1.부터 ’24.12.31.까지 3년간의내역을 집계

(진료일 기준)

 

2. 진료성과 및 모니터링 지표

2-1 자율형 분석심사 선도 사업 성과관리 지표는 어떻게 정해야하나요?

○ 대장암 진료성과 지표는 제시된 3개의 과정지표와1개의 결과지표를

모두 필수로 선택해야하며 관리목표를 작성해야 합니다.

 

2-2 [별지제2호서식] 운영 계획서 2.-가. 성과관리 지표에는 어떤 내용

이 포함되어야 하나요?

○ 지표명, 달성하고자 하는 목표 값, 지표 선정사유 및목표 산출근거

등을 포함하여 작성해주시면 됩니다.

- 선정사유에는 ‘대장암 필수지표’라고 기재

- 단, 요양기관에서 추가하여 자체 관리·산출하는 지표를선정하는 경우

, 지표별 상세 정의서(지표정의, 산출식등)도 함께 첨부

- 성과관리 지표 목표설정 방법은 p.5 진료성과지표목표 설정 방법

(권고) 참고

 

2-3 [별지제2호서식] 운영 계획서2.-나. 지표관리 프로세스는어떤내용이

포함되어야 하나요?

○ 성과관리 지표의 대상이 되는 환자정보를 등록 및관리하는 방법,

기관 내 데이터 추출․검증 등 정보관리 방법을 자유롭게 작성해

주시면 됩니다.

- (例) 환자정보 등록 및 관리방법: 기관에서 대상환자 선정 기준, 관리

하는 환자정보 내용, 정보 취득경로, 등록․관리 수단 등

- (例) 데이터 관리방법: 성과관리 지표 값 산출을 위해적재하는 데이터

세부 항목 및 데이터 구성 기준 등

- (例) 데이터 검증: 대상 확인 방법 및 기준 등

 

2-4 모니터링 지표는 무엇이며, 정보 제공은 어떻게 되나요?

○ 모니터링 지표는 의료질․효율성․청구현황 지표로구성되어 있으며,

요양기관이 의료의 질과 비용을자율관리 할 수 있도록 청구 자료를

기반으로 산출한기관 값 및 참고 값입니다.

- 요양기관업무포털을 통해 분기별로 제공

- 참고 값은 요양기관과 동일 종별․동일 규모 기관그룹의 평균값을 의미

※ 모니터링 지표는 선도사업 운영 중 수정 및 추가될수 있습니다.

 

2-5 지표산출기준이 ‘수술 입원 에피소드 기준’ 으로되어 있습니다.

에피소드가 무엇인가요?

○ 에피소드란 대장암 영역 대상 조건을 만족하는 낱개의 청구단위

(명세서)가 아닌, 환자를 중심으로 수술입원시의 진료 개시부터

진료 종료까지 연결하여 재구성한 분석단위입니다.

- 따라서, 지표 산출에서 의미하는건은 심사평가원으로청구(분리 또는

추가, 보완 등)되는 명세서 단위와 개념이 같지 않을 수 있습니다.

 

2-6 타 병원에서 수술한 환자를 성과지표‘수술 후 8주 이내 보조항암

화학요법 실시율’에 넣을 수 있나요?

○ 수술을 타병원에서 시행했다 하더라도 보조항암화학요법의 첫 시행

기관이 해당 요양기관인 경우 해당지표에 포함할 수 있습니다.

 

[참고 ]진료성과지표 목표 설정 방법 (권고)

□ 목표설정 기본원칙 ○ 참여기관의 의료 질 향상 노력을 반영한 목표 설정 ○ 자율관리 승인기간 내에 달성 가능한 목표 설정 ○ 요양기관 자체 관리 및 결과 측정 가능한 목표 설정 □ 목표 설정 기준 ○ (기존 참여기관) 이전 자율관리 결과 값 유지 또는 상향 설정 ○ (신규 참여기관) 영역별 관련 평가 동일종별 평균값 유지 또는 상향 설정 ○ 요양기관에서 신규 지표를 자체 선정한 지표의 경우 - 지표 및 목표 값 자체 설정에 대한 선정

 

3. 기타 운영 관련 주요 안내사항

3-1 자율형 분석심사 선도사업 적용시기가 어떻게 되나요?

○ 자율형 분석심사 선도사업은 기관 승인 통보서에명시된 기간(진료

개시일 기준)에 따라 운영됩니다.

- 운영 현황에 따라 단축 또는 연장될 수 있음

 

3-2 자율형 분석심사 대상 명세서에서 조정이 발생한 경우 이의신청

절차는어떻게되나요?

○ 기존 심사와 동일한 이의신청 절차를 적용합니다.

○ 이의신청은 처분이 있음을 안날부터 90일 이내에신청하여야 하며

처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못합니다.

 

3-3 자율형 분석심사 대상 명세서 청구 시기를 청구가능일부터 2개월

이내로 정하고 있는데, 시한을 지키지 않으면 불이익이 있나요?

○ 2개월 이후 청구하는 경우 의료질 지표 등 모니터링정보를 제공할 때

분석심사 대상이 완전히 포함되지못하여 정확한 지표 값 산출 및 정보

제공이 어려울수있습니다.

 

3-4 분석심사 선도사업 지침은 어디서 확인 할 수 있나요?

○ 분석심사 선도사업 지침은 건강보험심사평가원 누리집

(http://www.hira.or.kr)의 기관소식>HIRA소식>공지사항

에서 확인할 수 있습니다.

○ 선도사업 지침 제3편에 자율형 분석심사 선도사업개요, 선도사업 대상

, 대상기관 승인, 요양기관 자율관리· 모니터링, 자율관리 성과 평가,

청구방법 등이 수록되어있습니다.

 

[별첨] 자율형 분석심사 선도사업 신청 방법

1. [심평원 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)] 접속하여 공동

인증서 로그인 후 업무안내 > 자율형 분석심사 > 선도사업 참여

신청 클릭

 

2. ‘선도사업 참여 신청’에서 성과관리 항목 등 입력

 ①∼④ : 활성화 되지 않는 항목으로 자동 입력됨

 ⑤∼⑥ : 내용 기입

 ⑦ : 신청영역(대장암) 선택

 ⑧ : 담당부서 등 입력(한 줄만 입력)

 ⑨ : 행 추가 하여 분류에 과정지표 3개 결과지표 1개 입력

 

3. 신청서식 다운로드 후 첨부파일에 업로드

 ⑩ : 참여 신청서, 운영 계획서, 참여 약정서 서식 다운로드

 ⑪ : 신청서식(3가지) 작성하여 각각 업로드

 ⑫ : 선도사업 신청서 제출

※ 접수 여부는 담당자로부터 반드시 유선 확인 요망 - 담당자: 심사개발부 (033) 739-3837

 

 

대장암 자율형 분석심사 선도사업 관련 질의응답(Q&amp;A).pdf

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