포괄수가제 2024.8

CONTENTS
Ⅰ. 질병군 급여･비급여 목록 및 급여 상대가치점수 1
제1장 질병군 급여 일반원칙 3
제2장 질병군 급여 목록･상대가치점수표 및 적용지침 11
제3장 질병군 분류번호 결정 요령 46
제4장 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록 172
Ⅱ. 질병군 요양급여비용 청구방법 177
제1장 청구명세서 작성요령 179
제2장 명세서 세부작성요령 215
Ⅲ. 질병군 모니터링 255
제1장 질병군 요양급여비용 모니터링 257
제2장 요양급여비용 심사･지급업무처리기준 262
Ⅳ. 질병군별 포괄수가제 관련 급여기준 등 263
제1장 질병군 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 265
제2장 질병군별 포괄수가제 관련 행정해석 270
제3장 질병군별 포괄수가제 관련 심사기준(지침) 273
제4장 질병군 분류번호 결정의 이해 276

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제1장 질병군 급여 일반원칙

1. 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신병원을 포함한다), 의원(보건
의료원을 포함한다)인 요양기관이 국민건강보험법 시행령(이하 “영”이라 한다)
제21조제3항제2호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하
“요양급여기준”이라 한다) 제8조제3항에 따라 포괄적인 행위가 적용되는
질병군에 대한 입원진료를 하는 경우에 적용한다.
2. 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다)가 질병군으로 입원진료를
받은 경우에 적용하되, 다음의 각 항목은 질병군 적용에서 제외하고 제1편을
적용한다.
가. 혈우병환자, HIV감염자
나. 입원일수가 30일을 초과할 경우 31일째부터 발생하는 진료분
다. 차상위 본인부담경감대상자로서 제3호 나목에 해당하는 경우
라. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에
예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행일
전일까지의 진료분
마. 신생아 범주(생후 4주 이내 또는 1세 미만이면서 입원 시 체중이 2,500g
미만인 소아)
바. 질병군 진료 시 조-961 로봇 보조 수술을 실시한 경우
3. 제2호 규정에 따른 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함한다.
가. 제2부 각 장에 분류된 질병군으로 응급실･수술실 등에서 수술을 받고
연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우
나. 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개 수술 단안, 수정체
소절개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술 양안,
기타 항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 단측,
서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 양측, 복강경을 이용한
서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 단측, 복강경을 이용한
서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 양측 질병군으로 수술을
받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우

4. 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 다음
각목의 행위･약제 및 치료재료를 포함한다.
가. 제1편, 제5편 행위 급여･비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한
행위 급여목록표에 고시된 행위
나. 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제 급여 목록 및
급여 상한금액표의 약제와 치료재료 급여･비급여 목록 및 급여 상한
금액표의 치료재료
다. 요양급여기준 별표 2의 비급여대상 중 제6호의 비급여대상을 제외한
행위･약제 및 치료재료
라. 국민건강보험법 시행규칙 별표 6의 본인이 요양급여비용의 100분의 100을 부담
하는 항목 중 제1호 자목에 해당하는 항목을 제외한 행위･약제 및 치료재료
마. 다음 항목 중 위 가목 내지 라목에 해당하는 경우
(1) 요양급여기준 별표 1 제1호 마목에서 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에
검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난
의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의
시설･인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위･약제 및 치료재료
(2) 입･퇴원 당일에 발생한 행위･약제 및 치료재료로써 외래진료 및 퇴원
약제 등을 포함하되 다음 항목은 제외한다.
(가) 질병군 입원을 예견하지 못한 상태에서 입원 당일 외래진료를 받은
경우의 원외처방 약제비
(나) 질병군으로 퇴원 후 질병군과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 외래진료를
받은 경우의 원외처방 약제비
(다) 질병군으로 퇴원 후 질병군 질환과 관계없는 상병으로 퇴원 당일
재입원하는 경우의 요양급여비용
(3) 요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및
치료재료
5. 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점
수를 기준으로 별표 1의 질병군별 점수 산정요령에 의하여 산정된 점수 총합에
국민건강보험법 제45조제3항과 영 제21조제1항에 따른 점수 당 단가를 곱하여
10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다. 위 금액 외에 식대를 포함한 별도로
산정하는 비용이 있는 경우에는 각각의 산정방식을 따른다.

6. 질병군별 점수는 (별표 2)의 질병군 행위 및 약제･치료재료 구성 비율에
따른 행위부분 점수와 약제･치료재료 금액을 점수당 단가로 나눈 점수를
합한 점수(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)이며, 매년 비용 변화 등을
고려하여 질병군별 점수를 조정한다.
<산식>
질병군별 점수 = 질병군별 행위 점수 + (약제･치료재료 금액 ÷ 점수당 단가)
7. 제5호에 따라 산정한 요양급여비용의 총액이 영 제21조제1항 내지 제3항
및 요양급여기준(별표 2 제6호를 제외한다)에 의하여 산정한 총액보다 적고
그 차액이 100만원을 초과하는 경우(이 경우를 요양급여비용열외군이라 한
다)에는 위 제5호에 따른 금액에 100만원을 초과하는 금액(10원 미만 절사)을
합한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정한다.
8. 가입자 또는 피부양자가 제1호에 따른 요양기관(제3편을 적용받는 요양병원은
제외)에서 ｢국민건강보험법｣ 제43조에 따라 신고한 일반입원실 및 정신과
폐쇄병실의 2인실 내지 5인실을 이용한 경우에는 (별표 2의3)의 추가비용
계산식에 따른 금액을 추가 산정하고, 상급종합병원․종합병원․병원의 일반
입원실 및 정신과폐쇄병실의 1인실(보건복지부장관이 정하여 고시하는 불
가피한 1인실 입원의 경우 제외)을 이용한 경우에는 제5호 본문에 따른
금액에서 1인실 이용일수에 해당하는 6인실이상기본점수입원료(제1편
제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고
산정한다.
9. 영 별표 2 제2호 나목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한
경우”라 함은 가입자 등이 제1호에 따른 요양기관에서 국민건강보험법 제43조에
따라 신고한 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 2인실 내지 5인실을 이용한
경우를 말하며, (별표 2의3)의 본인부담액 계산식에 따른 금액을 더하여
본인부담액을 산정한다.
10. (별표 2의2)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의
30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정한다.

11. 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 행한 경우에는
해당 질병군의 야간･공휴 소정점수를 추가 산정한다. 이 경우 수술 또는
마취를 시작한 시간을 기준으로 산정한다.
12. 질병군 요양급여를 실시하는 요양기관은 질병군 입원환자의 질병군 분류
번호와 관련한 주진단 및 기타진단, 수술명 등은 진료기록부에 근거하여
정확한 코드를 부여하여야 하며, 진단명이 입원시부터 존재하였는지 여부를
확인할 수 있도록 진료기록부에 기록하고, 의료의 질 향상을 위한 점검표를
별지 서식에 따라 작성하여야 한다.
13. 입원 중인 환자를 제2부 각장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개 수술 단안,
수정체 소절개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술
양안의 진료를 위해 다른 요양기관으로 의뢰하여 질병군 진료를 실시한 경우
해당 요양급여비용은 의뢰받은 요양기관에서 질병군으로 적용한다.
14. 질병군 진료 시 초음파검사는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣
제2장 검사료 초음파검사 세부인정기준을 적용하며, 인정기준에 의한 급여
대상에 해당되는 경우에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점수 이외에 제1편
제2부 초음파검사료를 추가 산정한다.
15. (별표 2의4)에 열거한 항목에 해당하는 행위 및 치료재료는 ｢요양급여의
적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용하며, 인정기준에 의한 급여
대상에 해당되는 경우에는 제1편 제2부 행위 급여 상대가치점수와 ｢약제 및
치료재료의 비용에 대한 결정기준｣에 의한 금액에 해당 보상률을 곱하여
추가 산정한다.
16. 영 (별표 2) 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 (별표 2의5)와 같다.
이 경우 (별표 2의5)에 열거한 항목에 해당하는 행위 및 치료재료는
｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용하며, 인정
기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제1편 제2부 행위 급여 상대가치
점수와 ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣에 의한 금액을 추가
산정한다.

17. 질병군 진료 시 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우에는
제1편제2부제6장 바-1-다 또는 바-2 마취통증의학과 전문의 초빙료를 추가
산정하며, 제1편제2부제6장 및 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부
사항｣의 마취통증의학과 전문의 초빙료 산정 관련 규정을 적용한다.
18. 질병군 진료 시 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 제1편제2부
제9장제1절(기본처치 제외) 또는 제10장제3절･제4절의 수술을 실시한 경우
에는 해당 수술 소정점수를 추가 산정한다. 다만, 주된 수술과 동일 피부
절개 하에 실시되는 수술은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정한다.
19. 질병군 진료 시 제1편제2부제1장 5.가에 따른 의료질평가지원금은 가-22의
각 분야별 등급별 ‘입원’의 소정점수를 질병군 입원일수와 동일하게 추가 산정한다.
20. 질병군 진료 시 제1편제2부제19장 제2절ž제3절에 따른 (별표 2) 및 (별표 3)의
응급의료행위를 실시하는 경우에는 제1편에서 정하고 있는 해당 소정점수의
가산율을 추가 산정하고, 제1편제2부제19장 제2절의 산정지침 4.부터 7. 및
제3절의 산정지침 4., 5., 8. 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부
사항」을 적용한다.
21. ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 질병군
진료 시 제1편제2부제1장 산정지침 6.에 따른 전문병원 관리료 등은
가-24-가 전문병원 입원관리료와 가-24-1-가, 나 전문병원(병원․정신병원․요
양병원․한방병원) 의료질지원금의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따
라 추가 산정한다.
22. 질병군 진료 시 감염예방･관리 활동을 실시하는 경우에는 제1편제2부제1장
가-25의 감염예방･관리료를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항｣을 적용한다.
23. 질병군 진료 시 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)을 실시한
경우 제1편제2부 행위 급여 상대가치점수와 ｢약제 및 치료재료의 비용에 관한
결정기준｣에 의한 금액을 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항｣을 적용한다.

24. 질병군 진료 시 야간전담간호사를 확보한 경우 제1편제2부제1장 가-28의
야간전담간호사 관리료를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항｣을 적용한다.
25. 질병군 진료 시 ｢환자안전법｣ 제11조 및 제12조에 따른 요양기관에서 환자안전
활동을 실시하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-29 입원환자 안전관리료의
해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용
기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.
26. 질병군 진료 시 고위험임산부를 고위험임산부 집중치료실 등에서 치료한
경우 제1편제2부제1장 산정지침 2.에 따른 가-3-1-나 고위험임산부 집중치료실
입원료 또는 가-3-2 고위험임산부 집중관리료를 다음과 같이 추가 산정하고,
｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.
가. 고위험임산부 집중치료실 입원료(가-3-1-나)는 이용일수에 따라 추가 산정
하되, 집중치료실 입원료 이용일수에 해당하는 6인실이상기본점수입원료
(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외
하고 산정한다. 이 경우 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용하지 않는다.
나. 고위험임산부 집중관리료(가-3-2)는 해당 소정점수를 질병군 입원일수에
따라 추가 산정한다.
26-1. 질병군 진료 시 고위험 산모·신생아 통합치료센터 내 고위험임산부 집중
치료실에 입실한 산모에게 집중치료를 시행한 경우 제6편제3부 산정지침 2.에
따른 공공-3-1 고위험임산부 통합진료 정책수가를 추가 산정하고, ｢요양
급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.
27. 질병군 진료 시 수술실에서 전신마취(기관내 삽관 또는 마스크에 의한 폐쇄
순환식)하에 수술을 시행하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-29-1 수술실 환자
안전관리료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항｣을 적용한다

28. 질병군 진료 시 간호사가 야간(22시~익일 6시)에 근무하면서 일반병동 입원
환자를 간호하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-28-1의 야간간호료를 추가
산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.
29. 질병군 진료 시 원격협진을 실시한 경우 제1편제2부제1장 가-8-2 원격협의
진찰료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항」을 적용한다.
30. 질병군 진료 시 눈의 계측검사를 실시한 경우 제1편제2부제2장 나-780
눈의 계측검사[편측]의 해당 소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용
기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
31. 질병군 진료 시 2단계 요양급여를 담당하는 상급종합병원에서 1단계 요양
급여를 담당하는 기관으로 환자를 회송하는 경우에는 제1편제2부제1장
가-5 회송료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및
방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
32. 질병군 진료 시 입원환자가 입원전담전문의 병동에 입원하여 진료를 받는
경우 제1편제2부제1장 가-34 입원환자 전담전문의 관리료의 해당 소정점수를
추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
33. 질병군 진료 시 달빛어린이병원 지정기관에서 진료를 실시한 경우 제1편
제2부제1장 가-26 야간진료관리료에 따른 해당 소정점수를 추가 산정하고,
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
34. 질병군 진료 시 소아전문응급의료센터인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급
기본진료료 응-1-라 소아전문응급의료센터를 추가 산정하고,「요양급여의
적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.

35. 질병군 진료 시 8세 미만 소아인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본
진료료 응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응-4 응급환자 진료구역 관찰료
산정 시 해당 소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항」을 적용한다.
36. 질병군 진료 시 6세 미만 초진 환자를 진찰한 경우 제6편제2부 소아진료
중 공공-2 소아진료 정책수가를 추가 산정하고 산정지침을 적용한다.

 

(별표 1)
질병군별 점수 산정요령

1. 질병군별 점수는 가입자 등의 입원일수에 따라 다음과 같이 정상군, 하단
및 상단열외군으로 구분하여 그 총합을 산정한다. 이 경우 평균 입원일수,
정상군 하한 및 상한 입원일수는 제3호 같다.

정상군	【질병군별 기준 상대가치점수 ＋ {(가입자 등의 입원일수  - 질병군별 평균입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점 수}】× 20/100 ＋【질병군별 기준상대가치점수】× 80/100
하단 열외군	【질병군별 기준 상대가치점수 ＋ {(가입자 등의 입원일수  - 질병군별 평균입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점 수}】× 20/100 ＋【질병군별 기준상대가치점수 - {(질병군 별 정상군 하한 입원일수 - 가입자 등의 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】× 80/100
상단 열외군	【질병군별 기준 상대가치점수 ＋ {(가입자 등의 입원일수  - 질병군별 평균입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점 수}】× 20/100 ＋【질병군별 기준상대가치점수 ＋ {(가입 자 등의 입원일수 - 질병군별 정상군 상한 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】× 80/100

비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.
2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.
3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.
4. 질병군별 기준 상대가치점수는 질병군별 평균입원일수만큼 입원했을 때 발생하는 입원
건당 상대가치점수를 말한다.
5. 질병군별 일당 상대가치점수는 입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 상대
가치점수를 말한다.
6. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를
말한다.
7. 상대가치점수의 총합은 소수점 이하 둘째 자리까지로 한다.(산식 중 곱셈과 나눗셈이
있는 경우는 계산 과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)

 

포괄수가제 요양급여비용 및 청구방법(2024.7.) (1).pdf

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포괄수가제 요양급여비용 및 청구방법(2024.7.) (1).pdf

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