2024-154호 소아 진료 정책수가 관련 질의·응답

가.  주요 개정사항

     ○ 고시 제2024-135호('24.7.5) 누락 부분 정정 - 제9장 제1절

        처치 및 수술료 (별표1)에 'P2125' 포함

    ○ 임종실 입원료의 질병군 포괄수가 반영에 따른 질병군 급여

        일반원칙 개정

    ○ 질병군 분류번호 결정요령 '질병군 범주'에 신설 수술 수가

        코드(S5036 : 인공홍채 삽입술) 반영

    ○ 소아진료 정책수가 산정대상 확대('산부인과 표방 의원 중

       분만실 보유'신설)

  나. 시행일 : 2024. 8. 1.

  다.  문의 

     ○ 제9장 제1절 처치 및 수술료 (별표1)에 'P2125' 포함

           (044-202-2737, 2741)

    ○ 포괄수가 관련(044-202-2736) 

    ○ 소아진료 정책수가 산정대상 확대(044-202-2743, 2746)

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소아 진료 정책수가 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2023-237호 및 제2023-238호 관련, 2024. 1. 1. 시행)

(보건복지부 고시 제2024-154호 관련, 2024. 8. 1. 시행)

[1] 수가 및 산정방법

연번	질 의	답 변
1-1	소아진료 정책수가란 무엇인가요?	○ 소아진료 정책수가는 소아청소년과 병·의원 및 소아청소년과 전문의 등 소아의료자원의 지속적 감소 등을 고려 하여 소아진료 기반 유지를 위해 신설 된 수가입니다.
1-2	하루에 동일 의사에게 동일날 2회 이상 진료받는 경우 소아진료 정책수가 산정 방법은?	○ 진찰료 횟수와 동일하게 산정합니다. ○ 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 같은 날 진찰을 한 경우에는 진찰료 및 소아진료 정책수가는 1회만 산정합니다. ○ 단, 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병 에 대하여 전문분야가 다른 소아청소년 과 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료 및 소아진료 정책수가를 각각 산정할 수 있습니다.
1-3	소아진료 정책 수가는 종별 가산율 적용이 되나요?	○ 아니요. 종별가산율이 적용되지 않습니다.
1-4	소아진료 정책수가는 야간(심야) 및 공휴 가산을 산정할 수 있나요?	○ 아니요. 소아진료 정책수가는 별도의 가산 적용 없이 소정 금액만 산정할 수 있습니다.
1-5	비대면진료 시에도 소아 진료 정책수가 를 산정 할 수 있나요?	○ 대면 진료 시에만 산정 가능합니다.
1-6	응급실에서 진료 시에도 소아진료 정책 수가를 산정 할 수 있나요? (개정)	○ 응급실에서 소아청소년과 전문의가 진료한 후 ‘가-1-가 초진진찰료’를 산정하는 경우 에 산정할 수 있습니다. ○ 따라서, ‘응-2 응급진료 전문의 진찰료’ 또는 ‘응-2-1 권역외상 센터 전문의 진찰료’를 산정하는 경우에는 산정할 수 없습니다.
1-7	건강검진 당일 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 에 소아진료 정책수가를 산정 할 수 있나요?	○ 건강검진 당일 별도의 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰료의 50%를 산정한 경우 소아진료 정책수가는 산정할 수 없습니다.
1-8	외래 진료 당일 입원한 경우 소아진료 정책 수가를 산정할 수 있나요?	○ 네. 산정할 수 있습니다.
1-9	출산 후 신생아 에 이상소견이 있어 초진진찰 료 1회 산정 시 소아진료 정책 수가를 산정 할 수 있나요? (신설)	○ 네. 산정할 수 있습니다.
1-10	보건의료원 은 소아진료 정책수가를 산정할 수 있나요?	○ 보건의료원은 ‘소아청소년과’로 진료과목 개설 신고한 경우 소아진료 정책수가를 산정할 수 있습니다.

[2] 본인부담률 관련

연번	질 의	답 변
2-1	소아진료 정책수가의 본인부담률 적용 방법은?	○ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 또는 「의료급여법 시행령」 [별표1]에 따른 본인 일부부담금의 부담률 및 부담액을 적용합니다.
2-2	상급종합병원 에서 소아진료 정책수가 산정 시 본인부담률 적용 방법은?	○ 진찰료 외의 요양급여비용 총액에 포함하여 본인부담률 을 적용합니다.
2-3	외래 진료 당일 입원한 경우 본인부담률 적용 방법은?	○ 입원 본인부담률을 적용하여 산정합니다.

 

[3] 청구방법 관련

연번	질 의	답 변
3-1	소아진료 정책수가 청구 시 기재하는 명세서 진료내역 항, 목번호는?	○ 명세서 진료내역의 “01항”(진찰료) “03목”(응급 및 회송료 등)에 기재합니다.
3-2	소아진료 정책수가 산정 시 명세서 진료내역에 의사의 면허종류와 면허번호를 기재 해야 하는지?	○ 소아진료 정책수가를 산정할 경우 「요양급여의 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 」에 따라 명세서 진료내역에 실제 진료한 의사의 면허종류 및 면허번호 를 기재하여 청구하여야 합니다. - 이때, 소아진료 정책수가에 기재한 면허종류 및 면허번호는 초진진찰료 (가-1-가)에 기재한 면허종류 및 면허번호와 일치해야합니다.
3-3	수가 시행일 이전부터 입원 중인 신생아에게 이상소견이 있어 초진진찰료와 동시 산정한 소아진료 정책 수가는 명세서를 다른 진료내역과 분리 하여 작성․청구 해야 하는지? (신설)	○ 명세서를 분리 작성․청구할 필요 는 없으나, 명세서 진료내역의 ‘변경일’란에 수가의 최초 적용일자 를 반드시 기재해야 합니다. ※ ‘변경일’란 기재형식; CCYYMMDD

 

[4] 현황신고 관련

연번	질 의	답 변
4-1	표시과목이란 무엇인가요? (신설)	○ 의료법 시행규칙 제40조에 따라 의료기관 고유 명칭과 종류 명칭 사이에 표시된 개설자가 인정받은 전문과목을 의미합니다. * 개설자가 전문의인 경우에 한함 의료법 시행규칙 제40조(의료기관의 명칭 표시) 4. 병원·한방병원·치과병원·의원·한의원 또는  치과의원의 개설자가 전문의인 경우에는  그 의료기관의 고유명칭 앞에 전문과목 및  전문의를 함께 표시하거나 의료기관의  고유명칭과 의료기관의 종류명칭 사이에  인정받은 전문과목을 삽입하여 표시할 수 있다.  (이하생략) - 소아청소년과 또는 산부인과 전문의가 타전문의 등과 공동개설한 의원에서 신고된 표시과목을 확인하고자 하는 경우 해당 요양기관 관할 본부에서 확인이 가능합니다.
4-2	분만실을 보유한 산부인과 의원만 소아진료 정책 수가를 산정할 수 있나요? (신설)	○ 산부인과 의원은「국민건강보험법」 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 신고된 분만실을 보유한 경우에만 소아진료 정책수가를 산정할 수 있습니다.