2024-18호 요양급여적용기준 개정 2024.2.1

보건복지부 고시 제2024 - 18호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-16호, 2024.1.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2024년 1월 31일

보건복지부 장관

 

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 비만의 요양급여여부란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	비만의 요양급여 여부	비만에 대한 진료는 「국민건강보험 요양급여의 기준 에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 1.사에 의하여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 자263-1 비만수술 및 이와 관련 된 진료, 자307 위내 풍선 삽입술은 요양급여 대상임.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누014 프로칼시토닌의 프로칼시토닌검사

의 급여기준란 다음에 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량)

의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누014 프로 칼시토닌	누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역 검사(정량) 의 급여기준	누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량) 는 다음과 같은 입원환자를 대상으로 박테리아성 감염을 진단하거나 항균제 치료 중단결정을 위해 실시한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 전신성 염증반응증후군이 있거나       패혈증이 의심되는 환자 나. 폐렴환자

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799 진정내시경 환자관리료의

나799 진정내시경 환자관리료 급여기준란을 다음과 같이

한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나799 진정 내시경 환자 관리료	나799 진정 내시경 환자 관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명 , 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양 급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.                                      - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나706가(1)(E7060), 나706나(1)(E7062), 나761(E7611),       나761-1(E7612), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660) , 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776), 자-307(Q3070, Q3071) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환자(잠복결핵감염자 제외)가 산정특례 적용 기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수 100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자263-1 비만수술의 자263-1

비만수술의 급여기준란 다음에 자307 위내 풍선 삽입술의

자307 위내 풍선 삽입술 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자307 위내 풍선 삽입술	자307 위내 풍선 삽입술 의 급여기준	1. 자307 위내 풍선 삽입술 및 제거는 다음과 같은 경우에 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.                         - 다 음- 가. 적응증: 1)~3) 조건을 모두 만족하는 경우 1) 35kg/m2≦BMI≦40kg/m2이거나,     30kg/m2≦BMI≦40kg/m2이면서     합병증을 동반한 경우 (고혈압, 저환기증, 수면무호흡증, 관절질환, 비알콜성지방간, 위식도역류증, 제2형 당뇨, 고지혈증, 천식, 심근병증, 관상동맥질환, 다낭성난소증후군, 가뇌종양(pseudotumorcerebri)) 2) ‘18세 이상이거나 뼈 성장 종료 확인’ 시 3) 내과적 치료(생활습관 개선 등)로도 효과를 얻을 수 없는 비만 나. 실시간격 위내 풍선 재삽입은 풍선 제거 시점을 기준 으로 1년 이상으로 함. 다. 치료재료 인정개수 위내 풍선 삽입술에 사용하는 치료재료(위내풍선 삽입술용)는 시술당 1개만 인정함. 2. 상기 1.이외에 30kg/m2≦BMI≦40kg/m2 의 비만 에 시행하는 경우, 시술료(제거료 포함)와 관련 치료재료 비용을 비급여로 함. 3. 단, 사용된 생리식염수의 비용은 별도 산정하지 아니하며 식약처 허가사항에 따라 위내 식욕 억제용 풍선 삽입 유지 기간은 6개월 이내로 함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자507 유리체주입술의

자507 유리체내주입술 인정기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자507 유리체내 주입술	자507 유리체내 주입술 인정기준	1. 자507 유리체내주입술은 단독으로 실시하는 경우에 인정함. 다만, 타 수술과 동시에 실시한 경우라도 실리콘 오일을 사용하였을 경우 및 백내장수술과 동시 실시 시 자507 유리체내주입술 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 인정함. 아울러 동 시술 시 사용한 실리콘오일 또는 가스 재료대는 별도로 인정함. 2. 망막하 공간에 럭스터나주(보레티진네파보벡) 를 주입하는 경우 아래와 같이 인정함.                            - 아 래 - 가. 유리체절제 없이 약제만 단독 주입하는 경우       자507 유리체내주입술을 산정함 나. 자512 유리체절제술과 약제 주입을 동시에      실시하는 경우, 자512 유리체절제술 100%와      자507 유리체내주입술 소정점수의 50%     [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함

부 칙

이 고시는 2024년 2월 1일부터 시행한다.