2023-293호요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/2024.1.1

2023-293호「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정
담당자송서현 연락처044-202-2737 담당부서보험급여과 
○ 주요내용
  - 만나이 통일법 시행에 따른 문구 정비
  - 행위* 및 치료재료** 급여기준 개선·신설
    * (행위) 리소좀축적병 선별검사, 현미경 관찰을 이용한 자동화된

   항균제 감수성 검사, 총면역글로불린E 및 항원특이 면역글로불린E,

   이하선 종양적출술 중 안면신경감시술, GAD 항체[정밀면역검사],

   건강검진 실시 당일 요양급여비용 산정방법,

   F-18 에프도파 양전자방출단층촬영
   ** (치료재료) 신경조절 환기보조 카테터, 동맥필터를 포함한 산화기,

 AQUAMANTYS 1회용 전극, 내시경 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE,

 ANGIO-GUIDE WIRE 및 ANGIOGRAPHY CATHETER
○ 시행일 : 2024. 1. 1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

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보건복지부 고시 제2023 - 293호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에

관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및

방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-280호, 2023.12.27.)

」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2023년 12월 29일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누-519 선천성 대사 이상 검사(선별)의

선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누519 선천성 대사 이상 검사 (선별)	선천성 대사 이상 검사 (선별) 의 급여 기준	1. 신생아를 대상으로 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 실시하는 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함. 가. 급여대상 및 급여횟수 1) 질병이 없는 신생아의 경우 1회만 인정함. 2) 상기 1)에 따른 검사 결과를 고려하여 의사 의 판단에 따라 추가검사가 필요한 경우 1회에 한하여 인정함. 나. 수가산정방법 1) 가.1)의 경우 누519 주항의 소정점수를 산정함. 단, 누519주1은 ‘누519주2 또는 누519주3’과 중복 산정하지 아니함. 2) 가.2)의 경우 누519주2 또는 누519주3의 소정점수를 산정함. 2. 다만, 신생아중환자실 입원 중이거나, 채혈이 곤란한 경우, 대사이상 질환자 (의심자 포함)의 응급상황 등 환자상태 등 을 고려하여 의사의 판단 하에 실시한 경우 급여를 인정하며, 누519주2 또는 누519주3 의 소정점수를 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누581라(4) 일반배양-약제감수성-현미경

관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사 중 현미경 관찰을

이용한 자동화된 항균제 감수성 검사의 급여기준란을 다음과

같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누581 라(4) 일반배양- 약제감수 성-현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사	누581 라(4) 현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사의 급여 기준	누581라(4) 일반배양-약제감수성-현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 단, 혈액배양검사 중 최소 한 쌍 에서 양성이 확인되어야 하며, 혈액배양 양성이 보고된 후 24시간 이내에 의뢰한 경우에 한함.                                 - 다 음 - 가. 급여대상 : 패혈증이 의심되는 입원 환자로 아래 중 어느 하나에 해당하는 경우                                  - 아 래 - 1) 중환자실에 입원중인 환자 2) 패혈증 고위험군*으로 환자상태 등을 고려하여 의학적으로 필요한 경우 사례별 인정 * 패혈증 고위험군 - 1세 미만 또는 75세 이상 - 당뇨병이나 만성 신장병과 같은 특정 만성 질환을 가진 경우 - 면역체계를 억제시키는 약물(화학요법 약물이나 코르티코스테로이드 등)의 사용 이나 특정 질환(암, AIDS, 면역 질환 등) 으로 인해 면역 체계가 약화된 경우 등 나. 급여횟수 1) 치료 기간 중 1회 2) 다른 균주에 의한 패혈증 재발이 의심되는 등 환자 상태 변화가 있어 의학적으로 필요한 경우 추가 1회 인정

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누743가 총면역글로불린E [일반면역검사

(정량)]-간이검사의 급여기준란을 누743 총면역글로불린E와 누745

항원특이 면역글로불린E를 같은 날 실시 시 급여기준란으로 다음과

같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누743 총면역 글로 불린E	누743 총면역 글로불린 E와 누745 항원특이 면역글로 불린E를 같은 날 실시 시 급여 기준	누743 총면역글로불린E는 누745 항원특이 면역글로불린E에 포함 되는 동일 목적의 검사로, 같은 날 검사방법을 달리하여 실시하더 라도 다음의 검사 중 주된 1종*만 인정함. - 다 음 - 가. 누743가 총면역글로불린E[일반 면역검사(정량)]-간이검사 나. 누743나 총면역글로불린E[정밀 면역검사(정량)] 다. 누745가(2) 항원특이 면역글로 불린E[일반면역검사(간이검사)]-35종 이상 라. 누745나 항원특이 면역글로불린E [정밀면역검사(반정량)] * [참고] 동일 검체로 동일 분석물질을 확인하기 위해 다른 방법의 검사를 동시에 실시한 경우 급여기준 (고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경

감시술 중 너681-1 갑상선, 부갑상선수술 중 후두신경 감시술 급여

기준란 다음에 자223 이하선종양적출술 중 안면신경 감시술 급여

기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두 신경 감시술	자223 이하선 종양 적출술 중 안면 신경 감시술 급여 기준	1. 자223 이하선종양적출술 중 안면신경의 확인 및 손상 여부를 감시하고 판독한 경우 , 너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술의 소정점수를 별도 산정함. 2. 다만, 위의 1.에도 불구하고 안면신경 손상의 가능성이 낮은 이하선 천엽에 국한된 1cm미만의 양성 낭종성 병변 의 경우는 별도 산정하지 아니함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799-1 내시경 세척소독료의

나799-1 내시경 세척소독료 산정기준란 다음에 누803 GAD 항체

[정밀면역검사]의 누803 GAD 항체[정밀면역검사]의 급여기준란

을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누803 GAD 항체 [정밀 면역 검사]	누803 GAD 항체 [정밀 면역 검사] 의 급여 기준	누803 GAD 항체[정밀면역검사]는 감별진단을 목적으로 실시하는 경우 다음과 같이 요양 급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 자가면역성 신경계 질환     (소뇌실조, 강직인간증후군, 뇌염, 뇌전증 등) 2) 당뇨병 진단 시 제1형 또는 제2형으로 구분 하기 어려운 경우 나. 산정방법 위 1)의 경우 혈청 및 뇌척수액 검체로 동시 실시 시 주된 1종만 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 중 다339 양전자방출

단층 촬영(PET) 중 각 분류항목별 방사성 동위원소란의 (6) F-18

에프도파를 각각 다음과 같이 하고, (별첨) Ga-68 에도트레오

타이드(도타톡) 뇌 양전자방출단층촬영의 급여기준란 다음에

F-18 에프도파 양전자방출단층촬영의 급여기준란을 다음과

같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다339 양전자 방출 단층 촬영 (PET)	각 분류 항목별 방사성 동위 원소	분류항목	방사성 동위원소
		가. 토르소	(6) F-18 에프도파 ((별첨) 세부기준 참조)
		다. 뇌	(6) F-18 에프도파 ((별첨) 세부기준 참조)
		라. 전신	(6) F-18 에프도파 ((별첨) 세부기준 참조)
		마. 부분	(6) F-18 에프도파 ((별첨) 세부기준 참조)
		바. 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영	(6) F-18 에프도파 ((별첨) 세부기준 참조)
(별첨) 세부기준

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 이상소견이 있어

건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정

방법을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일 반 사 항	국가 건강 검진 실시 당일 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여 기준	1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준 에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조 에 의한 건강검진 항목과 중복되는 경우는 요양급여로 산정하지 아니함.                                  - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 및      나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter      pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나560 조직병리검사, 나854 내시경하 생검,     생검용 FORCEP은 건강검진 항목에 포함되므로     요양급여로 산정하지 아니함. 2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등   건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은   요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한    기준에 따라 적용함. 나. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 없이    나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter    pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나854 내시경하생검, 생검용 FORCEP 및 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 요양급여로 산정함. 다. 위의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견 되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물 제거술 이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함 (산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재). 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직 병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척‧소독료는 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함. 마. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.와 나.의 경우 비급여이나, 위 다.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함. 2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 실시할 경우에는 동 검사를 실시하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여로 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 이상소견이 있어

건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정

방법란 다음에 본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상소견

이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준란을 다음

과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일 반 사 항	본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여 기준	1. 본인의 희망에 의한 건강검진은 「국민건강 보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2]에 따른 비급여 대상이나, 건강검진 목적의 나761 상부 소화관 내시경검사 또는 나766 결장경 검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 요양급여 를 인정함.                            - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사, 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 검사를 실시한 경우는 이상소견에 대한 확진을 위한 건강검진의 일련의 과정으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함. 나. 건강검진 목적의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 내시경 비용이 포함된 행위는 해당 시술료 에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함 (산정코드 첫 번째 자리에 J로 기재). 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양 급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 다. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척‧소독료는 본인의 희망에 의한 건강검진의 일환으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.의 경우 비급여이나, 위 나.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함.

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 신경조절 환기보조

카테터 급여기준, 동맥필터를 포함한 산화기(Oxygenator)

급여기준, 간절제술용 전극(1회용) 급여기준란을 다음과

같이 한다.

제 목	세부인정사항
신경조절 환기보조 카테터 급여기준	신경조절 환기보조 카테터는 말단 전극이 식도에 삽입, 중추신경이 횡격막 신경을 자극하면서 생겨나는 횡격막의 전기활성(EDI) 신호를 감지하여 인공호흡기 를 통해 보조호흡을 제공할 수 있는 1회용 치료재료로 , 기도삽관 유무와 상관없이 중환자실에서 인공호흡기 를 사용하는 다음의 경우에 요양급여로 인정함.                 - 다 음 - 가. 급여대상 : 6세 미만 나. 급여개수 : 5일에 1개
동맥필터 를 포함한 산화기 (Oxyge nator) 급여기준	동맥필터를 포함한 산화기(Oxygenator)는 ‘자189 인공심폐순환[1회당]’을 시행한 경우 요양급여를 인정함.
AQUA MANTYS 1회용 전극 급여기준	AQUAMANTYS 1회용 전극은 고주파 에너지와 동시에 생리식염수를 전달하여 열을 낮춤으로써 지혈봉합(hemostatic sealing)과 응고 시에 조직 손상을 줄여주는 치료재료로 다음의 경우 에 요양급여를 인정함.                  - 다 음 - 가. 수술범위 1) 간절제술(자722) 2) 간적출술-생체(자803나) 3) 신부분절제술(자329) 나. 인정개수: 수술당 1개 인정함.

 

Ⅲ. 치료재료 제6장 내시경하 시술료 중 내시경하 지혈용 CLIP

및 CLIP FIXING DEVICE의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE 의 급여기준	내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE는 내부조직을 막거나 접속하는 기구로 다음의 경우 에 요양급여를 인정함.           - 다 음 - 가. 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 나. 자768 결장경하 출혈 지혈법 다. 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법 라. 자766 내시경적 상부 소화관 천공 치료술 마. 자770-1 내시경적 하부 소화관 천공 치료술 바. 자778나 풍선소장내시경하 출혈 지혈법

 

Ⅲ. 치료재료 제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료 중

ANGIO-GUIDE WIRE, ANGIOGRAPHY CATHETER의

허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준란을

다음과 같이 한다.

제 목

세부인정사항

ANGIO -GUIDE WIRE, ANGIO GRAPHY CATHE TER의 허가· 신고 또는 인정 범위 초과 사용에 관한 급여 기준

1. RADIFOCUS GUIDE WIRE(200CM미만), ROADRUNNER UNIGLIDE HYDROPHILIC WIRE GUIDE(200CM미만, 200CM이상), HIGH-FLOW ANGIOGRAPHIC CATHETER 는 식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 비혈관 중재적 시술에 사용 하는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                  - 다 음 - 가. 급여대상 1) 신루설치술-경피적 - 신루설치술-경피적 [방사선료 포함] (자332나) - 신루카테터교환 [방사선료 포함] (자332-1) - 경피적 요관확장술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자319-2) - 경피적 요관절석술 [상부요관] [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자321) - 요관스텐트설치술-경피적 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자326다) - 요관스텐트제거술-경피적 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자326-1다) - 신내시경하 신장이물제거술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자330) - 신내시경하 신종양절제술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자330-1) - 경피적 신절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (자337-1) - 경피적 내신우절개술 [경피적 신(우)루설치술, 방사선료 포함] (자342) - 경피적 신우루설치술 (자341-1) 2) 경피경간담즙배액술 - 경피경간담즙배액술 [유도료 별도 산정] (자667) - 경피적 담석제거술 (자670) 3) 경피적 담도협착확장술 - 경피적 담도협착확장술-풍선카테터에 의한 것 (자668가) - 경피적 담도협착확장술-스텐트에 의한 것 (자668나) 4) 경피적 담낭조루술 [유도료 별도 산정] (자669) 5) 경피적 위루술 (자673) 6) 경피적 튜브배액술 [유도료 별도 산정] (자674) 7) 경피적 배액관교환술 (자675) 나. 산정방법 1) 산정코드:     J6001029E, J6001402E, J6002402E, J4001002E 2) 상한금액: 「치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한 금액표」에 고시된 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함. - J6001029E는 RADIFOCUS GUIDE WIRE(J6001029) 의 상한금액과 동일 - J6001402E는 ROADRUNNER UNIGLIDE HYDROPHILIC WIRE GUIDE(J6001402)의 상한금액과 동일 - J6002402E는 ROADRUNNER UNIGLIDE HYDROPHILIC WIRE GUIDE(J6002402)의 상한금액과 동일 - J4001002E는 HIGH-FLOW ANGIOGRAPHIC CATHETER (J4001002)의 상한금액과 동일 3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 2. 다만, 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등 에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 일반사항란을 고위험분만 인정기준란을

다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	고위험 분만 인정 기준	다음의 요건 중 1개 이상을 충족한 경우에 고위험 분만에 해당되는 것으로 함 - 다 음 - 가. 출산 당시 나이가 35세 이상인 산모 나. 임신 제1 삼분기 당시 BMI가 27.5 kg/㎡ 이상인 산모 다. 임신 중 5㎝ 이상의 자궁근종 또는 자궁기형을 가진 산모 라. 임신 34주 미만의 조산 마. 전자간증, 자간증 또는 가중합병전자간증 바. 전치태반 또는 태반 조기 박리 사. 양수과다증 또는 양수과소증 아. 뇌혈관계 질환, 심혈관계 질환, 신장 질환, 당뇨병, 혈액응고장애, 백혈병, 매독 또는 HIV 양성 중 어느 하나 이상에 속하면서 분만에 직접적인 위험을 줄 수 있는 질환을, 임신 전 또는 임신 기간 중 진단 받고 지속 치료중인 산모 자. 출산과정에 영향을 미치거나, 분만 중 태아 또는 신생아의 생존 능력에 영향을 미치는 태아 기형 차. 출생당시 체중이 4kg 이상 또는 2.5Kg 미만의 신생아 카. 쌍태간 수혈 증후군

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