2023년 제13차 건강보험정책심의위원회 개최(7.26)/보험정책과

2023년 제13차 건강보험정책심의위원회 개최(7.26)
- 중증·응급 심뇌혈관질환자에게 적시 치료 제공을 위한 시범사업 추진 -
- 디지털치료기기, 인공지능(AI) 영상진단 의료기기에 대한 건강보험 적용 방안 마련 -
- 흡인용 카테타 인공호흡 외 사용 시 본인부담률 상향, 선별급여 대상 제외 -
- 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 성과 보고 -

< 요약본 >

보건복지부는 7월 26일(수) 오후 13시 30분에 2023년 제13차 건강

보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를

개최하였다.

건정심은 이번 회의에서

▲심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업(안)

▲디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안

▲정신질환자 지속치료 지원 시범사업 관련 수가 개선에 따른 성과

를 논의하고

▲흡인용카테타 본인부담률 변경

▲코로나19 건강보험 수가 개선사항을 의결하였다.

이번 논의에 따라 중증·응급 심뇌혈관질환자에게 적시 치료를 제공

하기 위한 ‘심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업’이 추진

(’24.1월~)된다.

필수의료 분야인 중증·응급 심뇌혈관질환에 대해 치료 전문 인력 간

네트워크를 통한 신속한 의사결정으로 대응 소요시간을 단축하고,

환자들이 적시·적합한 치료서비스를 제공받을 수 있을 것으로 기대

된다.

새로운 의료기술 분야인 디지털 치료기기, 인공지능(AI) 영상진단

의료기기에 대하여 건강보험 적용 방안이 마련(~’23.9월)된다.

새로운 의료기술의 사용 기회를 제공하기 위하여 기술 특성에 맞게

건강보험에 임시등재 방안을 적용할 예정이며, ‘혁신의료기술(혁신

의료기기 통합심사·평가 지정)’을 활용하는 경우 최대 3년의 사용

기간 내에 건강보험 임시코드를 부여하여 한시적으로 수가를 적용

한다. 또한, 디지털 치료기기, 인공지능(AI) 의료기술은 신청 시점에

비급여 또는 선별급여로 선택할 수 있게 하여 새로운 의료기술 진입

의 선택권을 확대할 예정이다.

흡인용 카테타*는 치료효과성 등이 불확실하나 저산소증 및 감염

예방 등의 효과가 있을 것으로 기대되어 주기적인 적합성 평가를

받는 선별급여(’16, 본인부담률 50%)로 등재된 바 있다.

* 인공호흡기 등을 사용 중인 환자를 대상으로 기존 개방 흡인용

카테타(급여)와 달리 호흡 회로를 개방하지 않고 기도 분비물을

흡인할 수 있는 치료재료

적합성 평가 과정에서 사망률 감소 등 직접적인 치료성적 향상에

대한 임상 근거가 아직 충분하지 않고, 기도 내 튜브를 삽입하지

않은 상태에서도 사용하는 등 일부 오용사례도 확인되어,

이번 건정심에서 인공호흡 외 사용하는 경우 본인부담률 상향,

선별급여 대상 제외 등 관리를 강화하도록 결정(’23.9월 고시 개정

예정)하였다.

* (기존) 일괄 본인부담률 50%

 → (변경) 인공호흡 시 50%, 기도 내 삽관을 통한 폐쇄순환식 전신

              마취 시 80%, 그 외 불인정

코로나19 대응을 위한 건강보험 한시 수가는 ‘코로나19 위기단계

조정 로드맵’ 2단계 조치(감염병 등급 2급→4급) 이후 조정될 예정이다.

일반의료체계로 안착할 수 있도록 입원 및 외래진료, 진단검사 등

한시적 수가는 종료하되, 건강 취약계층을 보호하기 위한 일부

지원을 유지한다.

이번 회의에서는 정신질환자 지속치료 지원 시범사업* 관련 수가

개선에 따른 성과도 보고되었다. 해당 시범사업은 올해 말까지

계속될 예정으로 성과평가를 토대로 본 수가 전환 여부 등을

포함한 향후 추진 방향이 결정(’23.12월)될 예정이다.

* 급성기 정신질환자 초기 집중치료부터 지속치료 지원까지

충분한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 2020년 1월부터

시범사업 추진 중

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업(안) >

□ 보건복지부는 올해 1월 필수의료지원대책을 통해 발표된

심뇌혈관질환 전문의들의 진료협력체계를 지원하는

심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업을 추진한다.

○ 심뇌혈관질환 인적 네트워크는 서로 다른 병원 소속의

급성심근경색증, 뇌졸중, 대동맥박리 등 수술·시술 전문의

간 네트워크팀을 구성하고, 
심뇌혈관질환자 전원에 대한 신속 의사결정을 통해 적시의

적합한 치료 서비스를 제공하는 진료시스템이다.

○ 보건복지부는 해당 시범사업을 지침 제정 및 청구시스템 개발,

참여기관 선정 공고 및 평가 등을 거쳐 2024년 1월부터 시행할

예정으로, 시범사업에 대한 상세한 내용은 제2차 심뇌혈관질환

종합계획(’23~’27)을 통해 발표(’23.7.31.예정)할 계획이다.

< 디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안 >

□ 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대하여 기술 특성에

맞게 건강보험 적용을 검토한다.

    * (디지털치료기기) 의학적 장애나 질병을 예방·관리·치료하기

위해 근거 기반의 치료적 개입을 제공하는 소프트웨어 치료기기

(Software as a Medical Device)

   ** (인공지능 의료기기) 의료용 빅데이터를 인공지능으로 분석

하여 질병을 진단 또는 관리하거나 예측하여 의료인의 업무를

보조하는 의료기기

○ 보건복지부는 지난 2022년 10월 인공지능(AI)·빅데이터 기술,

디지털·웨어러블 기술을 활용한 혁신의료기기가 의료현장에서

신속하게 사용될 수 있도록 관련 부처와 유관기관*이 동시에 통합

하여 심사 및 평가를 진행하도록 규제를 개선한 바 있다.

    * 보건복지부, 식품의약품안전처, 한국보건산업진흥원, 건강보험

심사평가원, 한국보건의료연구원

○ 이에 따라 혁신의료기기 통합심사·평가를 통해 신속하게 의료현장

에 진입하는 디지털치료기기, 인공지능 의료기기 등은 비급여로

우선 사용이 가능하나, 환자의 선택권과 기술 특성 등을 고려하여

건강보험을 일부 적용하는 방안에 대한 요구도 지속되어 왔다.

< 혁신의료기기 통합심사·평가제도 >

□ 보건복지부는 디지털 치료기기, 인공지능 의료기기에 대하여,

다양한 이해관계자의 의견수렴을 거쳐, 임시적으로 건강보험 코드

를 부여하고, 현장에서 사용될 수 있도록 할 계획이다.

○ 유효성 등 임상적 근거 마련을 위해 의료기관에서 우선 활용이

필요한 점을 고려하여 최대 3년간 건강보험에 임시등재하고,

이후 의료기술평가 등을 거쳐 정식등재 시에 급여 여부 및 수가를

최종 결정한다.

○ 또한, 혁신의료기술은 대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재

하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 시장 내에서

평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회를 부여

한다.

○ 다만, 비급여 항목에 대해서는 청구 의무화, 비급여 금액 신고 등

을 통해 오남용 사례를 모니터링하고 관리한다.

□ 이와 더불어 디지털치료기기와 인공지능 특성에 맞는 보상방안

을 마련한다.

○ 디지털치료기기는 의사 행위료와 디지털치료기기 사용료 보상

으로 구분한다. 행위료는 처방에 따른 관리·효과평가를 보상하고,

디지털치료기기 사용료는 원가, 신청금액, 외국 사례 등을 참고

하여 위원회에서 기준금액을 결정한다.

    * 개발업체는 신청금액 근거, 국내 유통가 및 예상 사용량 등

가격산출 근거 제출 의무화

< 디지털치료기기 사용료 수가체계  >

○ 인공지능은 유사한 범주별로 분야를 구분하여 기존 수가에

추가(add-on) 형태로 보상한다. 또한, 공급자 중심의 사용으로

남용의 우려가 있어 과도한 비급여 방지 방안을 검토할 예정이다.

분야항목

1군	병리검사
2군	특수영상진단 (MRI, CT, PET 등)
3군	내시경, 초음파
4군	1~3군을 제외한 그 외 (단순영상진단, 기능 검사료 등)

○ 디지털치료기기는 임시등재 기본원칙, 수가 산정방법을

포함한 건강보험 적용 가이드라인을 제정하여 배포할 예정

이다.(’23.8월)

□ 보건복지부는 “건강보험 원칙을 고려하면서도 혁신적인

의료기술 분야에 다양한 기회를 부여하는 선순환 구조가

구축될 것으로 기대하며, 향후 정책 성과와 현장의 의견을

지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”라고 밝혔다.

< 선별급여 적합성평가에 따른 흡인용카테타 본인부담률 변경 >

□ 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한

경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목

은 주기적으로 적합성 평가*를 받게 된다.

  * ｢국민건강보험법｣ 제41조의4 및 같은 법 시행령 제18조의4

○ 적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의*를 거치며,

본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우

전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

   * (선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조) 의학적 타당성

, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도를 평가하여

결정

□ 흡인용 카테타는 기도 내 튜브를 사용 중인 환자에게 인공호흡기

분리 없이 호흡 회로 유지 상태에서 분비물을 흡인할 수 있도록

하는 치료재료로,

○ 호흡 회로 개방으로 인한 저산소증 예방, 병원 내 감염 감소 효과

가 있을 것으로 기대되어, 임상근거 축적 기간 확보 등을 위해

2016년도 선별급여 본인부담률 50%로 등재되었다.

□ 적합성 평가 과정에서 필수 급여 항목인 개방흡인용 카테터와

비교 시 동맥 산소 포화도(SaO2) 유지 등의 장점이 일부 확인되고

, 병원 내 감염 예방을 위한 사회적 요구 높다는 점 또한 논의되었으나,

○ 사망률, 중환자실 재원 또는 기계환기 적용 기간, 감염 예방 등

실제 치료성적 향상에 있어서는 통계적으로 유의미한 차이가

확인되지 않아 임상 근거는 아직 불충분한 것으로 평가하였다.

○ 이에 더하여, 이용 현황 모니터링에서는 마스크를 이용한

전신마취 등 기관 내 튜브를 거치하지 않은 상황에서도 사용

하는 등 일부 오용사례가 확인되어, 적합한 진료 환경 조성을

위한 급여기준 신설을 논의하였다.

□ 이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로,

○ 인공호흡 치료 시 본인부담률을 50%로 현행 유지하고 임상적

유용성의 차이가 있음을 고려하여 기관 내 튜브를 이용한 전신

마취 시 본인부담률을 80%로 상향하며 그 외의 경우에는 인정

하지 않는 것으로 결정하였다.

○ 신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및

실시기준 고시 개정을 통해 2023년 9월부터 적용될 예정이다.

□ 한편, 선별급여 제도는 2014년 도입되어 176항목(’23.6월 기준)

이 운영 중이며,

○ 보장성 강화 차원에서 반영된 항목들에 대하여 임상 근거 축적 등

적합성 평가를 통해 적정한 진료환경을 조성하고, 건강보험 재정

또한 절감될 수 있도록 하는 역할을 수행하고 있다.

○ 보건복지부는 “이번 흡인용 카테타 본인부담률 변경 및 급여

기준 신설을 통해 선별급여 항목의 오·남용사례를 줄이고,

건강보험의 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다”라고

밝혔다.

<감염병 등급 조정 이후 코로나19 건강보험 수가 단계적 종료 방안 >

□ 이번 건정심에는 ‘코로나19 위기단계 조정 로드맵’에 따른

2단계 조치 이후 코로나 한시 수가의 단계적 종료 방안이 논의되었다.

○ 지난 6월 1일, 1단계 조치에 따른 위기단계 하향(심각→경계)

과 확진자 격리 조치 전환(7일 의무→5일 권고)이 이루어졌으며,

방역조치 완화에도 불구하고 국민 부담 경감과 건강 피해 최소화

를 위해 의료기관 등에 한시적으로 가산되는 수가체계를 유지

하기로 결정한 바 있다.

□ 2단계 조치로 감염병 등급 조정(2급→4급) 시에는 코로나 진단

과 치료가 모든 의료기관에서 실시하는 일반의료체계로 편입됨

에 따라, 감염병 재난 대응을 위해 시행 중인 전면 지원 체계는

예정대로 조정될 예정이다.

○ 오미크론 확산에 따른 확진자의 급격한 증가로 가까운 동네

의료기관 등에서 대면 진료가 이루어질 수 있도록 가산 수가를

지급(’22.4월~)하였으나, 신속항원검사와 치료제를 활용하는 등

의료체계 안착에 따라 종료한다.

○ 코로나 환자와 확진자와 접촉한 무증상자에게 폭넓게 적용

되었던 검사의 건강보험 지원은 일부 축소된다. 적시 치료가

필요한 건강 취약계층* 위주로 핵산증폭검사(PCR)는 지원을

유지하되, 한시적으로 무료로 적용**되었던 신속항원검사(RAT)는

지원이 종료된다.

    * (먹는 치료제 대상군) 60세 이상, 12세 이상 기저질환자, 면역저하자 등

(무증상 선제검사) 중환자실, 투석실, 혈액암병동, 장기이식병동 등 전실 시 1회 적용

                요양병원, 정신의료기관 입원 시 1회 적용

   ** 코로나 신속항원검사, 감염예방관리료 등 건강보험에서 100% 지원 (’22.2월~, 1조 4천억 원)

○ 코로나 환자의 분만·혈액투석과 응급실 진료 등을 지원하기 위해

운영하였던 가산 수가는 2023년 말까지 유지할 계획이다.

□ 보건복지부는 “감염병 재난 상황에서 건강보험이 적극적으로 역할을

확대하면서 코로나 대응에 큰 기여를 하였으며, 향후 로드맵에 따라

재정 투입은 효율화하면서도 국민들께 필요한 진료가 원활하게

이루어질 수 있도록 노력하겠다”라고 밝혔다.

< 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 관련 수가 개선에 따른 성과 보고 >

□ 지난 2022년 7월 자․타해 위험성이 높은 급성기 정신질환자가

적절한 치료를 받을 수 있도록, 정신질환자 지속치료 지원 시범

사업 수가 중 급성기 치료 관련 수가를 개정한 바 있으며, 이번

건정심에 해당 수가 개정 성과를 보고하였다.

< 수가 개정 주요 내용(’22.7월 건정심) >

구분	개정전		개정후
적용대상	정신건강복지법 제50조에 따른 응급입원 환자	→	자․타해 위험 등으로 정신건강의학과 급성기 집중치료 병상에 입원하거나 격리치료를 받는 환자
적용기간	응급입원 기간 (3일 이내)	→	급성기 입원기간 30일(공휴일 포함)

○ 2020년 1월부터 실시 중인 동 수가 시범사업은

❶급성기 집중치료를 지원하고 ❷퇴원 이후 사례관리

, ❸낮병동을 통한 지속적인 관리로 정신질환의 중증화와 만성화를

막고 회복률을 높이는 것을 목표로 한다.

○ 급성기 시범사업 수가 개선 후 시범사업 참여 정신의료기관이

21개소에서 31개소로 증가(47.6%)하였으며, 혜택을 받은 정신

질환자 수도 개선 6개월 전 1,576명에서 2,642명으로 증가(67.6%)

하는 등 수가 개선 효과가 나타나고 있음을 확인하였다.

□ 해당 시범사업은 올해 말까지 계속 시행되며, 2020년 1월부터

4년간의  시범사업 성과 등을 토대로 본 수가 전환 여부를 포함한

향후 추진 방향을 건정심에 보고(’23.12월) 할 예정이다.

<붙임> 흡인용 카테타와 개방흡인용 카테타 비교