2022-188호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

2022-188호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2022-07-29/ 발령번호 : 2022-188호

◎주요내용
연속혈당측정검사 급여기준 신설 포함 9항목

◎시행일 : 2022. 8. 1.

◎문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

 

보건복지부 고시 제2022 - 188호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민

건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부

사항(보건복지부 고시 제2022-185호, 2022.7.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                          2022년 7월 29일

                                                                                            보건복지부 장관

                       「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누591 핵산증폭 중 카바페네마제 유전자(KPC,NDM,VIM,IMP) [중합효소연쇄

반응법] 검사 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누591 핵산 증폭	카바페넴 분해효소 유전자 (KPC, NDM, VIM, IMP) [중합효소연쇄반응법] 검사 급여기준	카바페넴 분해효소 유전자(KPC,NDM,VIM,IMP)[중합효소연쇄반응법] 검사는 카바페넴계 항생제 내성인 장내세균 감염 환자에서 카바페넴 분해효소 표현형 선별검사 양성을 보인 경우 1회 실시함을 원칙으로 함. 다만, 카바페넴 분해효소 표현형 선별검사의 패턴이 변경된 경우이거나 검체종류에 따라 유전자형이 달라질 것으로 예상되는 등 환자 상태 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 추가 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누581라(3) 일반배양-약제감수성-비색법란을 다음과 같이 하며,

누581라(5) 일반배양-약제감수성-형광법란을 다음과 같이 신설한다.

 

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누581 일반배양	각 분류항목별 세부 검사항목	라(3). 약제감수성-비색법	(01) 카바페넴 분해효소 Carbapenemase
		라(5). 약제감수성-형광법	(01) 카바페넴 분해효소 Carbapenemase

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누591다(03) 약제내성그룹1-카바페네마제 유전자[중합효소연쇄반응법]

비색법란을 다음과 같이 한다.

 

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	다. 약제내성그룹1	(03) 카바페넴 분해효소 유전자 (KPC, NDM, VIM, IMP 유전자 각각 산정) [중합효소연쇄반응법] Carbapenemase Gene (KPC, NDM, VIM, IMP)

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나690 기초대사측정란 다음에 나696 연속혈당측정검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
나696 연속혈당 측정검사	나696가 전문가용 연속혈당측정 검사의 급여기준	1. 나696가 전문가용 연속혈당측정검사는 요양기관 기반 전문가용 연속혈당측정기를 적용하여 최소 72시간 이상 검사를 실시하고, 측정 기록에 대한 진료의사의 판독소견 을 작성·보관한 경우에 산정함. 2. 사용한 치료재료(전극)는 별도 산정 가능함.
	나696나 개인용 연속혈당측정 검사의 급여기준	나696나 개인용 연속혈당측정검사는 개인용 연속혈당 측정기를 적용하여 검사를 실시한 경우에 다음과 같이 요양급여하며, 그 외에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상: 인슐린 투여가 반드시 필요한 제1형 당뇨병 환자 나. 산정방법 1) 정밀: 연속혈당측정기를 최초 적용시, 전극 부착, 기기              사용방법 등 교육을 시행한 경우에 1회 산정함.              단, 기기 모델 변경 시 추가 산정 가능함. 2) 일반: 연속혈당측정기를 일정기간(최소 14일 이상) 지속 적용               후 측정 기록에 대한 진료의사의 판독소견을 작성·보관하고,               검사결과 활용 교육을 시행한 경우에 연간 6회 이내로 산정함.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 중 다339가 양전자방출단층촬영-토르소 (A), 다339라

양전자방출단층촬영-전신 (9), 다339마 양전자방출단층촬영-부분 (9), 다339바 양전자방출단층

촬영-토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가촬영 (6)란 다음에 (B) Ga-68 전립선

특이막항원-11란을, (별첨) F-18 플루오로에스트라디올 양전자방출단층촬영의 급여기준란 다음

에 Ga-68 전립선특이막항원-11 촬영의 급여기준란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다339 양전자 방출단층 촬영 (PET)	각 분류 항목별 방사성 동위원소	분류항목	방사성 동위원소
		가. 토르소	(B) Ga-68 전립선특이막항원-11 ((별첨) 세부기준 참조)
		라. 전신	(B) Ga-68 전립선특이막항원-11 ((별첨) 세부기준 참조)
		마. 부분	(B) Ga-68 전립선특이막항원-11 ((별첨) 세부기준 참조)
		바. 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영	(B) Ga-68 전립선특이막항원-11 ((별첨) 세부기준 참조)
(별첨) 세부기준

구분

세부기준

Ga-68 전립선 특이막항원 -11촬영의 급여기준

다339 양전자방출단층촬영-(B)Ga-68 전립선특이막항원-11은 다음과 같이 요양급여함.                                           - 다 음 - 가. 진단과정(병기설정) 시 : 조직학적 검사에서 전립선암으로 진단되거나       타 영상 검사에서 전립선암일 가능성이 높아 병기설정 시 필요하여       시행한 경우 1회 인정함. 나. 재발진단 시 : 근치적 치료 후 재발이 의심되는 경우(혈중PSA 수치가       전립선절제술 후 0.2ng/mL 이상으로 확인되거나 방사선치료 후       최저치 대비 2.0ng/mL이상 상승하는 경우) 또는 기존 검사에서 확인이       어려운 병변이 있는 경우 1회 인정함. 다. 치료 효과 판정 시 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침      변경 여부 결정을 위해 시행한 경우 1회 인정함. 라. 전립선암 의심환자에서 타 영상검사로 병변 확인이 어렵거나 모호하여      조직생검 여부 및 위치 확인을 위해 시행한 경우 1회 인정함. 마. 상기 나.다.의 경우, 임상적으로 의학적 필요성이 있어 1회 초과하여      실시하는 경우는 양전자방출단층촬영비용(Ga-68 전립선특이막항원-11)     을 전액 본인이 부담함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 중 자714 유방재건란 다음에 자722 간절제술란을 다음과 같이 신설한다

항 목	제 목	세부인정사항
자722 간절제술	자722 간절제술 수가 산정방법	1. 자722 간절제술은 절제 범위에 따라 가. ~ 마.의 소정점수를 산정하며, 간의 여러 부위(S1~S8)를 절제한 경우 수가 산정방법은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 동일 수술을 여러 부위에 실시하는 경우 제1부위는 소정점수의 100%,       제2부위부터는 50%씩 산정하되 최대 200%까지 산정함.       다만, 동일 Segment에 부분절제를 2부위 이상 하더라도 자722가       간절제술-부분절제는 1회만 산정함. 나. 자722 간절제술의 가. ~ 마. 중 서로 다른 2가지 이상의 수술을 동시에       실시한 경우 주된 수술은 100%, 제2의 수술부터는 50%      ［종합병원(상급종합병원 포함)은 70%］를 산정함. 2. 상기 1.에도 불구하고 간절제 부위에 따라 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 좌외측구역(S2, S3)절제를 시행한 경우에는 자722나 간절제술-구역         절제의 소정점수를 산정함. 나. 좌내측구역(S4)절제를 시행한 경우에는 자722다 간절제술-2구역        절제의 소정점수를 산정함. 다. 좌엽 또는 우엽 내에서 3개 이상의 연속한 Segment를 절제한 경우에는        자722라 간절제술-간엽절제의 소정점수를 산정함. 라. 좌엽과 우엽에 걸쳐 3개 이상의 연속한 Segment를 절제한 경우 자722마       간절제술-3구역절제의 소정점수를 산정함. 3. 미상엽(S1)절제를 포함하는 경우 별도의 행위로 자722나 간절제술-구역   절제로 산정하되 상기 1.의 가. 또는 나.를 적용함.

I. 행위 제9장 처치 및 수술료 중 자738 담낭절제술란 다음에 자741 담낭악성종양근치수술란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자741 담낭 악성종양 근치수술	자741 담낭 악성종양 근치수술시 S4b, S5 부위의 간절제술을 동시에 실시한 경우 수가 산정방법	1. 자741 담낭악성종양근치수술시 S4b, S5 부위를 부분절제(Wedge resection)한 경우는 자741 담낭악성종양근치수술 소정점수에 변연 절제 비용이 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니함. 2. 다만, S4b, S5 부위를 절제(Bisegmentectomy)한 경우는 자722나 간절제술-구역절제(Segmentectomy) 소정점수의 50%[종합병원 (상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 중 74. 자동봉합기 급여기준란, 140. CUSA(Cavitron Ultrasonic

Surgical Aspirator) Tip 급여기준란, 160. 동맥필터를 포함한 산화기(OXYGENATOR) 급여기준,

168. 간절제술용 전극(1회용) 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
자동봉합기 급여기준	1. 자동봉합기는 식약처 허가사항 범위내에서 사용한 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 분리형-직선형      [표] 나. 일체형(몸체+특수침)      [표]  다. 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우, 각각의 적응증 및 인정개수       에 한하여 요양급여를 인정함. 다만, 결장반절제술에 일체형과 분리형 자동봉합기       를 동시에 사용하는 경우에는 일체형 1개, 분리형 1개를 인정함. 2. 상기 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 다음과 같이 함.   - 다 음 - 가. 분리형-직선형 몸체: 사례별 인정 나. 분리형-직선형 특수침: 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라          본인부담률을 80%로 적용 다. 일체형(몸체+특수침): 사례별 인정
CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) Tip 급여기준	CUSA Tip은 초음파 수술기와 함께 사용하며, 조직의 파쇄, 체액의 흡인, 관주에 사용하는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                                         - 다 음 - 가. 수술범위 1) 간절제술(자722), 췌절제술(자755, 자756), 췌십이지장절제술(자757),      간,췌,십이지장절제술(자723) 2) 간적출술 (자803가(1)주.(우삼구역, 단순우엽), 자803가(2), 자803-나) 3) 담낭악성종양근치수술(자741) 4) 비부분절제술(자209-나) 5) 뇌종양절제술(자463, 자480-1), 뇌엽절단술(자476), 뇌엽절제술(자478),      뇌전증수술(자473) 6) 척수종양절제술(자468다, 자469, 자469-1) 7) 신부분절제술(자329) 나. 인정개수: 수술당 1개 인정함.
동맥필터를 포함한 산화기 (Oxygenator) 급여기준	동맥필터를 포함한 산화기(Oxygenator)는 다음 중 하나에 해당하는 환자 에게 사용한 경우 요양급여를 인정함.                                          - 다 음 -   가. 만 19세 미만 나. 무수혈 환자 다. 수술 전 혈액검사에서 빈혈을 진단받은 환자 (Hb: 남자<13g/dL, 여자<12g/dL) 라. CKD stage 3~5의 만성 신장질환자 (eGFR<60mL/min/per1.73m2)
간절제술용 전극 (1회용) 급여기준	간절제술용 전극(1회용)은 고주파 에너지와 동시에 생리식염수를 전달하여 열을 낮춤으로써 지혈봉합(hemostatic sealing)과 응고 시에 조직 손상을 줄여주는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                                        - 다 음 - 가. 수술범위 1) 간절제술(자722) 2) 간적출술-생체(자803나) 나. 인정개수: 수술당 1개 인정함.

가. 분리형-직선형

구분	적응증		인정개수
			관혈적	비관혈적
몸체	특수침 적응증과 동일		1개
특 수 침	후두	후두전적출술	2개
	폐	폐기포절제술	2개
		폐쐐기절제술	2개(쐐기당)
		폐엽절제술, 폐구역절제술	3개		6개
		폐전적출술	4개		5개
	심장	부정맥수술	1개(사례별 인정)
	식도	식도수술	2개
	위	위수술	6개		6개 (복강내 문합시 추가 2개)
	간·담췌	담낭수술	1개
		담도수술	4개
		간수술	2개 (3구역절제술시 추가 2개)
		췌장수술	4개 (미부절제시 2개)
	비장	비장수술	2개
	장	소장수술	2개 (연속가로장성형술시 사례별로 실사용량 인정)
		결장수술	2개	2개 (복강내 문합시 추가 2개)
		직장수술	2개
			(결장낭조성술시 추가 2개) (회장낭항문문합술시 추가 2개)
	비뇨기	신적출술, 전립선정낭전적출술	3개
		신요관적출술	4개
		방광대치술, 방광전적출술 , 방광확대성형술 (장문합을 실시하는 경우), 요관장피부문합술	4개
	자궁· 자궁 부속 기	자궁적출술, 자궁부속기절제술 , 난소절제술	2개 (광범위자궁적출술시 추가 2개)

나. 일체형(몸체+특수침)

구 분	적응증	인정개수
		관혈적	비관혈적
직 선 형	식도절제 후 문합술, 결장반절제술, 직장수술	1개	-
	직장절제술후 문합술- 전방절제, 저위전방절제	-	1개
굴 곡 형	식도절제 후 문합술 위절제술 후 문합술 (식도-위, 식도-공장, 위-십이지장, 위-공장, 공장-공장) 결장반절제술 직장절제술 후 문합술(전방·저위전방절제, 회장낭항문문합술, 결장전절제술, 하트만씨수술복원술)	1개

부 칙

 

이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.