중증 보통건선(중증난치질환)」산정특례 재등록 실시 안내

중증 보통건선(중증난치질환)」산정특례 재등록 실시 안내
1. 관련근거
가. 국민건강보험공단 산정특례운영부-1059(2022.7.12.)
나. 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제8조(재등록)

2. 국민건강보험공단은 2017.6. 중증 보통건선(중증난치질환) 산정특례 시행 후 최초 재등록 기간이

    도래함에 따라 재등록 절차 및 방법 관련 다빈도 문의사항을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다.

가. 주요 내용
1) (재등록 대상) 특례기간 종료시점에 등록된 질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로

    계속 치료중인 경우
2) (재등록 기준) 최초등록 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 피부과전문의 임상소견으로

    등록 가능
3) (재등록 신청기간) 산정특례기간 종료 3개월 전부터 적용종료일까지
    - '22.9.30. 종료자인 경우 재등록 신청기간 : '22.7.1.~'22.9.30.

붙임 : 중증 보통건선 산정특례 재등록 실시 안내 1부. 끝

중증 보통건선(L40.00) 산정특례 재등록 안내

□ 관련 근거
❍ 「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 제1항
❍ 「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담) 제1항 및 별표 2
□본인일부부담금의 부담률 및 부담액
❍ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)
□재등록 대상
❍ 특례기간 종료시점에 등록된 질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우

     (보건복지부 고시 제8조)
□재등록 기준
❍ 최초등록 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 피부과전문의 임상소견으로 등록 가능
□재등록 신청기간
❍ 산정특례기간 종료 3개월 전부터 적용종료일까지
   * 2022. 9. 30. 종료자인 경우 재등록 신청기간 … 2022. 7. 1.∼ 2022. 9. 30.
   ※ 공단은 산정특례 대상자에게 특례종료 3개월 전에 종료안내문 발송
❍ 재등록 신청기간 이후에는 신규등록 기준을 충족해야하며, 환자 및 병원 사정 등으로 인한 별도의

    예외규정 없음

1.중증 보통건선 검사기준 및 필수 검사항목(확인 경로: 질의응답 Q1 참고)

❖ 중증 보통건선 신규등록 검사기준
피부과 전문의로부터 중증 보통건선의 진단을 받은 환자로서, 전신치료(메토트렉세이트, 사이클로스포린,

아시트레틴, 피부광화학요법(PUVA), 중파장자외선(UVB)) 중 2가지 이상을 선택하여 도합 6개월(24주)

이상 치료를 받았음에도 체표면적 10%이상, PASI 점수 10점 이상의 임상소견을 보이고 있는 환자
다만, 2가지 이상의 치료방법 모두 부작용으로 치료를 중단한 경우는 6개월 미충족 시에도 등록 가능함.
(필수검사 항목 조합) 조직학검사 + 임상진단 + 피부과전문의 확진
❖ 재등록 검사기준
최초등록과 동일하며, 5년 이후 재등록 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록
(필수검사 항목 조합) 임상진단 + 피부과전문의 확진

 

2.중증 보통건선 등록기준 관련 세부 진단기준(보건복지부 고시 제2021-315호)

❍ 중증 보통건선 산정특례 등록 필수 검사항목 중 조직검사
- 조직검사 결과 건선을 명백히 배제하는 조직 판독소견이 확인된 경우 산정특례 등록 불가능, 조직검사는

신청일 기준 1년 이내 검사를 한 경우 인정
❍ 중증 보통건선 등록기준 중 치료 기간 산정 방법
- 전신약물의 경우, 투약 중단기간이 2주(14일)를 넘지 않은 연속적 치료제투여의 누적 기간으로 산정
- 광선치료의 경우 주당 2회의 빈도로, 치료중단 기간이 2주(14일)를 넘지않게 시행한 누적 치료 기간

으로 산정
❍ 두 가지 이상의 전신치료를 사용한 경우 치료기간 산정
- 각각의 치료제(또는 방법)가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정
- 두 가지 이상의 치료 기간이 중복되는 경우 한 가지 치료의 기간만 인정
❍ 중증 보통건선에 대한 산정특례 적용기준에 부합하는 전신치료 병력이 인정되는 기간
- 산정특례 적용시점 1년 이내에 요구되는 누적 기간 동안 치료를 받았던 경우 인정

 

붙임 1 질의 응답

Q1 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 확인하고 싶습니다.
A1 국민건강보험공단홈페이지(https://www.nhis.or.kr)>정책센터>보험급여>의료비지원> 본인일부부담금

산정특례 제도

(신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)>공지사항>희귀·중증난치질환 산정특례 등록기준 및

필수검사항목에서 확인 가능합니다.
Q2 재등록 시 확진일은 최초 확진일로 등록하나요?
A2 재등록 기간(종료예정일 3개월 전부터 종료일 까지)내에 확진한 날짜로 등록합니다.
Q3 재등록 기간 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요?
A3 산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일 상병으로 등록하는 경우 신규 등록 기준을 적용합니다.
* 환자 및 병원 사정 등으로 인한 별도 예외규정 없음
Q4 재등록 시 최초 확진한 요양기관과 담당 의사가 동일해야 하나요?
A4 반드시 동일 요양기관, 동일 의사일 필요는 없습니다.
현재 진료 받고 있는 요양기관에서 해당 질환으로 확진 받아 재등록 할 수 있습니다.

Q5 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요?
A5 재등록은 신규 등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우 할 수 있으며, 세부상병이 불일치하는

경우 신규 등록기준이 적용됩니다.
예) 신규 등록 시 중증 보통건선(L40.00)으로 등록한 후, 재등록 시에도 중증 보통건선
(L40.00)으로 확진 받아 재등록 하는 경우 ⇒ 중증 보통건선(L40.00)의 재등록 기준을 적용
예) 신규 등록 시 중증 보통건선(L40.00)으로 등록한 후, 절단성 관절염(M07.1)으로 확진받아 등록 하는 경우

  ⇒ 절단성 관절염(M07.1)의 신규등록 기준을 적용
Q6 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?
A6 재등록이 완료되면 (신)요양기관정보마당 > 산정특례 > 건강보험 산정특례 자격확인에서 ‘재등록 완료’ 문구

가 뜹니다.
다만, 기존 산정특례 적용 종료일 까지는 기존 등록번호가 조회되고, 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록에

따른 등록번호가 조회됩니다.

 

[붙임2]

[별지 제2호 서식]
건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례등록신청서  참조

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 고시 제7조(산정특례 등록 신청 등) 제7항 및 제8항에 의해 공단에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명ž확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 요양기관 수진자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 수진자가 미성년인 경우 또는 중증치매ž정신질환ž의식불명 등으로 수진자 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 등 8. 산정특례 등록 이후 모든 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【수진자】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 건강보험증번호와 건강보험증 가입자(세대주)명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. 【요양기관 확인란】 ① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ③ : 요양기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 "✔" 표시 합니다. ④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다. ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다. - (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨ : 가족력 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. - 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.

건 강 보 험 희 귀 질 환 , 중 증 난 치 질 환 및 중 증 치 매 산 정 특 례 제 도 안 내

1. 제도 목적 : 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화 2. 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 산정특례 등록대상 - 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환환자 - 중증난치질환 및 중증치매 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 및 중증치매환자 ※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0, P22.8, P22.9) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가 인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용 3. 산정특례 등록 후 해당 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매로 진료 받는 경우 본인부담률 : 10% ※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외 4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날 (단, 중증치매 V810의 경우 연간 최대 120일)