2021년 상반기(13차) 처방·조제 장려금 산출결과 관련 안내('20년 하반기 진료분 대상) /평가보상부/2021-07-28

2021년 상반기(13차) 처방·조제 장려금 산출결과 관련 안내('20년 하반기 진료분 대상) /평가보상부/2021-07-28

2021년 상반기(13차) 처방·조제 약품비 절감 장려금 산출결과 일정을 다음과 같이 안내합니다.

13차 처방·조제 약품비 절감 장려금 산출결과를 건강보험심사평가원 e-평가시스템

(https//aq.hira.or.kr) > 평가활용 > 적정성평가 > 처방·조제 약품비 절감 장려금 에서

확인하실 수 있습니다.

○ 대상 진료기간: 2020년 하반기('20년 7~12월 진료분)

○ 결과 공개일자: 2021.7.28.(수)

○ 통보서 발송 및 장려금 지급 일자: 2021.7.30.(금)

○ 산출문의: 평가운영실 평가보상부

- 병원급 033)739-3571~2

- 의원 033)739-3570

- 약국 033)739-3573
- 지급문의: 건강보험공단 고객센터 1577-1000
- 지급 확인: 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) > 분야별 업무사이트 > 요양기관정보마당 >

                요양급여 > 요양급여비 지급 > 지급내역
○ 관련근거:
보건복지부 고시 제2020-306호 「장려금의 지급에 관한 기준」 "제4장 처방·조제 약품비 절감 장려금"

 

장려금의 지급에 관한 기준

[시행 2013.11.23.] 제정 2013.11.20. 보건복지부고시 제2013-173호

[시행 2014. 9. 1.] 전부개정 2014. 8.29. 보건복지부고시 제2014-143호

[시행 2020. 3. 1.] 일부개정 2019.12.31. 보건복지부고시 제2019-331호

[시행 2021. 1. 1.] 일부개정 2020.12.24. 보건복지부고시 제2020-306호

 

제1장 총칙

 

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제75조의2 제5항에 따라

장려금의 지급 기준과 방법․절차 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

 

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “대체조제”란 「약사법」 제27조에 따라 약사가 의사 또는 치과의사가 처방한 의약품(이하

“처방의약품”이라 한다)을 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하는 것을

말한다.

2. “약가차액”이란 약사가 대체조제한 의약품의 구입약가가 처방의약품의 상한금액보다 저렴

하여 발생한 가격의 차액을 말한다.

3. “구입약가”란 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」제2조에서 정한 요양급여에

사용된 약제의 구입금액을 말한다.

4. “약품비고가도지표(이하 “고가도지표”라 한다)”란 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는

상대평가지표를 말한다.

5. “기대약품비”란 다음 각목의 구분에 따른 내용과 같다.

가. 의원(「의료법」제3조제2항제1호가목의 의료기관을 말한다. 이하 같다) 외래 : 전년도 동일

기간의 상병분류별 환자당약품비를 기준으로 사업대상기간의 환자수를 반영한 약품비

나. 의원 입원 및 병원급(「의료법」제3조제2항제3호가목 및 마목의 의료기관을 말한다. 이하 같다),

보건의료원(「지역보건법」제12조에 의한 병원의 요건을 갖춘 보건소) : 전년도 동일기간의 상병

분류별 투약일당 약품비를 기준으로 사업대상기간의 투약일수를 반영한 약품비

6. “실제약품비”란 사업대상기간의 원내·원외처방 약품비를 말한다.

7. “대체조제 장려금”이란 영 제75조의2제1항제1호에 따라 대체조제를 하여 약가차액이 발생한

약국(「약사법」제20조제2항에 따라 개설등록한 약국을 말한다. 이하 같다)에 지급하는 장려금을

말한다.

8. “사용장려금”이란 영 제75조의2제1항제2호에 따라 사용장려금 지급대상 약제를 처방한 요양

기관에 지급하는 장려금을 말한다.

9. “처방․조제 약품비 절감 장려금”이란 영 제75조의2제1항제3호에 따라 저가구매와 사용량감소

등으로 약품비 절감이 발생한 기관에 지급하는 장려금을 말한다.

 

제2장 대체조제 장려금

제3조(대체조제 장려금의 지급) 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 식품의약품안전처장이

생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목으로 대체조제하여 약가차액이 발생한 약국(의료기관의

조제실은 제외한다)에 장려금을 지급한다. 다만, 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제가 불가

하다는 표시를 하고 임상적 사유 등을 구체적으로 적은 경우에는 제외한다.

 

제4조(대체조제 장려금의 산출) ① 대체조제 장려금은 대체조제로 약가차액이 발생한 경우에 해당

약가차액의 100분의 30으로 산출한다.

② 제1항에 따라 대체조제 장려금을 산출할 경우 소수점 이하의 금액은 반올림한다.

 

제5조(대체조제 장려금의 청구) ① 대체조제 장려금을 지급 받으려는 요양기관은 「국민건강보험법」

제47조제2항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 할 때 장려금 지급 청구를 함께 하여야 한다.

② 대체조제 장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재 방법은 별표 1과 같다.

 

제3장 사용장려금

제6조(사용장려금 지급대상 약제의 지정) ① 보건복지부장관은 퇴장방지의약품으로 지정된 약제

중에서 다른 약제에 비하여 저가이면서 약제의 특성상 다른 약제의 대체효과가 있는 약제로서

비용․효과적인 측면에서 특별히 관리하여야 할 약제의 사용을 장려하기 위하여 사용장려금

지급대상 약제를 지정할 수 있다.

② 사용장려금 지급대상 약제를 지정할 때에는 동일투여경로․동일성분내 제형이 같은 약제는

함께 지정한다.

 

제7조(사용장려금 지급대상 약제의 지정 절차) 보건복지부장관은 퇴장방지의약품으로 지정된

약제 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 약제를 요양급여기준 제11조의2제14항에 따른

약제급여평가위원회(이하 “약제급여평가위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 사용장려금 지급대상

약제로 지정할 수 있다.

1. 대한의사협회, 대한병원협회, 대한약사회 등 의약단체의 추천이 있는 경우

2. 보건복지부장관이 사용장려금 지급대상 약제로 지정할 필요가 있다고 판단하는 경우

 

제8조(사용장려금 지급대상 약제의 관리) ① 보건복지부장관은 사용장려금의 지급 타당성

여부를 판단하기 위해 사용장려금 지급대상 약제가 비용·효과적인 측면에서 지속적으로 특별히

관리하여야 할 약제인지 여부를 2년마다 평가하여야 한다. 다만 「국민건강보험 요양급여의

기준에 관한 규칙」 제13조제4항제4호 및 제11호에 따라 약제의 상한금액이 인하되는 경우 등

보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 수시로 평가할 수 있다.

② 보건복지부장관은 제1항의 평가 결과 사용장려금의 지급이 타당하지 아니하다고 판단되는

약제를 약제급여평가위원회의 심의를 거쳐 사용장려금 지급대상 약제에서 제외할 수 있다.

 

제9조(사용장려금의 지급) 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 건강보험 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 요양기관에 장려금을 지급한다.

1. 제6조에 따라 사용장려금 지급대상 약제로 지정된 약제(이하 ‘사용장려금 지급대상 약제’라 한다)를 처방하거나 「약사법」제23조제4항에 따라 직접 조제한 의료기관(「의료법」제3조제2항제1호 및 제3호의 의료기관을 말한다. 이하 같다) 및 보건의료원(「지역보건법」제12조에 따른 보건의료원을 말한다. 이하 같다)

2. 사용장려금 지급대상 약제를 「약사법」제23조제3항 단서에 따라 의사 또는 치과의사의 처방전 없이 조제한 약국

 

제10조(사용장려금의 산출) ① 사용장려금은 요양기관이 제9조 각 호에 따라 처방 또는 조제한 경우에 해당 약제 상한금액의 100분의 10으로 산출하며, 이 경우 제4조제2항을 준용한다.

② 제1항에 따라 산출한 사용장려금이 1원 미만인 경우에는 1원으로 한다.

 

제11조(사용장려금의 청구) 제5조제1항 및 제2항은 사용장려금을 청구하는 경우에 준용한다.

 

제4장 처방․조제 약품비 절감 장려금

 

제12조(처방․조제 장려금 산출대상) ① 처방․조제 약품비 절감 장려금(이하 ‘처방․조제 장려금’이라 한다)은 입원진료 및 외래진료, 약국조제시 발생한 약품비에 대하여 전자포털 및 전자문서교환방식 등 전산매체로 청구하여 상병별 평가가 가능한 요양기관을 대상으로 산출한다.

② 제1항에 따른 처방․조제 장려금 산출대상 요양기관, 진료과목 및 상병, 의약품은 별표 2와 같다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 별표 3에 해당하는 경우에는 장려금 산출대상에서 제외한다.

 

제13조(처방․조제 장려금 산출주기 및 기간) 장려금 산출은 매년 반기별로 실시하며 제1반기는 매년 1월1일부터 6월30일까지, 제2반기는 매년 7월1일부터 12월31일까지의 처방․조제분으로 산출한다.

 

제14조(산출지표) ① 저가구매 장려금 산출은 고가도지표, 의약품별 상한금액, 구입금액으로 한다. 이 경우 요양급여비용 청구금액을 구입금액으로 본다.

② 사용량감소 장려금 산출은 고가도지표, 기대약품비, 실제약품비로 하며 지표별 정의 및 산출방법 등 세부내역은 별표 4와 같다.

 

제15조(처방․조제 장려금 산출) 처방․조제 장려금은 요양기관별로 저가구매 장려금과 사용량 감소로 인한 장려금을 합산하여 산출한다.

1. 저가구매 장려금은 사업대상기간의 약품별 상한가와 실제 구입하여 청구한 금액을 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률을 곱하여 산출한다.

2. 사용량감소 장려금은 기대약품비와 실제약품비를 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률을 곱하여 산출한다.

 

제16조(처방․조제 장려금 지급률) ① 병원급 의료기관과 의원의 처방․조제 장려금 지급률은 고가도지표별로 기관별 지급률을 달리 적용하되 다음과 같이 산출한다.

1. 저가구매 장려금 지급률은 고가도지표가 1.00일 때 지급률(이하 ‘기본지급률’이라 한다)을 100분의 20으로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 30까지의 범위내로 한다.

2. 사용량감소 장려금 지급률은 기본지급률을 100분의 35로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 50까지의 범위내로 한다.

② 병원급 의료기관과 의원의 고가도지표별 처방․조제 장려금 지급률은 저가구매 장려금 지급률과 사용량감소 장려금 지급률을 각각 산출하되 별표 5와 같다.

③ 약국의 처방․조제 장려금 지급률은 제1항제1호의 기본지급률로 한다.

 

제17조(처방․조제 장려금 지급 등) ① 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 처방․조제 장려금을 산출한 결과 장려금이 지급되어야 할 경우 지급 대상 요양기관과 요양기관별 장려금 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 공단에 통보해야 한다.

② 공단은 제1항에 따라 처방․조제 장려금 산출 결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 처방․조제 장려금을 지급하여야 한다.

③ 심사평가원은 처방․조제 장려금 산출 결과를 해당 요양기관에 통보해야 한다.

 

제18조(처방․조제 장려금 지급대상 제외) 제17조에 따라 처방․조제 장려금을 지급할 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관을 장려금 지급대상에서 제외한다.

1. 반기 당 장려금 지급금액이 10만원 미만인 경우

2. 장려금 산출대상기관 중 고가도지표가 보건복지부장관이 정한 수준 이상인 요양기관

3. 사용량감소 장려금의 경우 사업대상기간 고가도지표와 전년도 동일기간 고가도지표를 비교하여 전년도 동일기간 고가도지표에 비해 사업대상기간의 고가도지표가 높거나 같은 경우

4. 110분류 상병체계로 사용량감소 장려금을 산출하는 경우 한국표준질병·사인분류(Korean Standard Classification of Diseases)의 소분류(3단위분류) 상병으로 기대약품비를 실제약품비와 비교하였을 때 기대약품비에 비하여 실제약품비가 같거나 증가한 의원

5. 장려금 산출대상 진료분(전년도 동일기간 진료분을 포함한다. 이하 같다)에 대하여 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 장려금 지급 후에 장려금 산출대상 진료분에 대하여 업무정지등을 받은 경우 공단은 같은 법 제57조에 따라 이미 지급한 장려금을 환수한다.

6. 기타 보건복지부장관이 장려금 지급대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 인정하는 경우

 

제19조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2021년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

 

부칙 <제2013-173호, 2013.11.20>

 

이 고시는 2013년 11월 23일부터 시행한다.

 

부 칙<제2014-143호, 2014.8.29>

 

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 9월 1일부터 시행한다.

제2조(다른 고시의 폐지) 보건복지부 고시「외래처방에 대한 요양급여비용의 가산 지급 기준」을 폐지한다.

제3조(외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급에 관한 적용례) 이 고시 시행 전 「외래처방에 대한 요양급여비용의 가산 지급 기준」에 의한 가산지급은 2014년 6월 30일 진료분까지 적용한다.

제4조(처방·조제 장려금 산출에 관한 특례) 제13조에도 불구하고 2014년 제2반기는 이 고시의 시행일(1일이 아닌 경우 익월 1일)부터 2014년 12월 31일까지 처방․조제분으로 산출한다.

 

부 칙<제2019-331호, 2019.12.31>

 

제1조(시행일) 이 고시는 2020년 3월 1일부터 시행한다.

제2조(대체조제 장려금 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법 적용례) 별표 1의 개정규정은 이 고시 시행 후의 대체조제 장려금 및 사용장려금 대상 의약품의 진료(조제)분부터 적용한다.

 

부 칙<제2020-306호, 2020.12.24>

 

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(처방·조제 장려금 산출대상 제외기준 적용례) 별표 3의 개정규정은 이 고시 시행 후의 처방·조제 약품비 절감 장려금 지급분부터 적용한다.

 

[별표 1]

 

대체조제 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법 (제5조 및 제11조 관련)

 

1. 대체조제 장려금

가. 대체조제한 의약품에 대한 내용을 먼저 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재

나. 요양급여비용명세서 “조제구분”란의 경우 대체조제의약품을 기재한 행에는 “4”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “9”를 기재

다. “단가”란의 경우 대체조제의약품을 기재한 행에는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」상의 “상한금액 범위 내 요양기관의 실구입가”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “대체조제에 따른 장려금”을 기재

라. 대체조제에 따른 장려금 산정 시 소수점 이하의 금액은 반올림

마. 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액 포함

 

2. 사용장려금

가. 원내에서 처방․조제하거나 의약분업예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우에는 사용장려금을 구입약가와 구분하여 청구한다.

나. 원외처방하는 경우에는 사용장려금만 청구한다.

다. 요양급여비용명세서에는「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」상의사용장려금을 다음과 같이 기재한다.

구분	의․치과		약국		비고
단가	원내 조제	구입약가주1)	직접조제	구입약가주1)	직접조제의 경우 의약분업 예외지역에 한하여 산정함
		사용장려금		사용장려금
	원외 처방	사용장려금	처방조제	구입약가주1)
예외구분 코드	원내 조제	해당 예외구분코드	직접조제	해당 예외구분코드
		99주2)		99주2)
	원외 처방	99주2)	처방조제	해당없음

주1) 구입약가가 상한금액을 초과하는 경우 : 상한금액

주2) 해당의약품의 사용장려금을 청구할 경우 요양급여비용명세서 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재(서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)